《医院评审标准实施细则(2018年通用版)》word版

第1页共283页《医院评审标准实施细则（2018年通用版）》试用稿第2页共283页《医院评审标准实施细则（2018年通用版）》试用稿目录《医院评审标准实施细则（2018年通用版）》................................3一、本细则适用范围...................................................3二、细则的项目分类...................................................4（一）标准适用范围..............................................4（二）医院管理统计指标..........................................4（三）可选项目..................................................5（四）项目条款分布..............................................5三、评审表述方式.....................................................6（一）评价采用A、B、C、D、E五档表述方式.........................6（二）标准条款的性质结果.........................................6四、评审结果的判定...................................................7《医院评审标准实施细则（2018年通用版）》................................8第一章医院功能与任务...............................................8第二章医院服务....................................................14第三章患者安全....................................................21第四章医疗质量安全管理与持续改进..................................27第五章护理管理与质量持续改进.....................................104第六章医院管理...................................................114第七章医院管理统计指标............................................139综合医院通用标准...............................................139心血管病医院质量监测指标.......................................158儿童医院质量监测指标...........................................175肿瘤医院质量监测指标...........................................192妇产医院质量监测指标...........................................210眼科医院质量监测指标...........................................225精神病医院质量监测指标.........................................240口腔医院质量监测指标...........................................251传染病医院质量监测指标.........................................266第3页共283页《医院评审标准实施细则（2018年通用版）》试用稿《医院评审标准实施细则（2018年通用版）》为全面推进深化医药卫生体制改革，落实国发〔2017〕46号《国务院关于取消一批行政许可事项的决定》，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据《医院评审暂行办法》4年一个周期评审工作要求，在总结我国上一周期医院评审和医院管理年活动的基础上，结合在全国15类400余所医院通过实践10个不同医院类别《2011版医院评审标准及实施细则》取得的工作经验，为了增强评价标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，我委印发《医院评审标准实施细则（2018年通用版）》。一、本细则适用范围《医院评审标准实施细则（2018年通用版）》适用于各级各类医院。肿瘤、心血管、妇产、儿童、传染病、精神病、眼科、口腔8个专科医院第七章医院管理统计指标单独设置，其余未涉及到的专科医院管理统计指标可参照使用。第4页共283页《医院评审标准实施细则（2018年通用版）》试用稿本细则共设置7章标准与监测指标。第一章至第六章共67节253条442款标准，用于各级各类医院开展现场评价，作为医院自我评价与改进的标准。为体现医院的整体性，部门之间的配合性，体现以病人为中心工作的一致性，以防挂一漏万，本细则不再设核心条款，视所有条款都是相互有关联的，均需齐头并进，不可顾此失彼。第七章共7节医院管理统计指标，依据2011版综合医院及8个专科医院评审标准的第七章进行了修改，可用以评价综合医院及相应的8个专科医院；未涉及的其它各级各类医院，可根据各医院具体情况选择运用通用标准及8个专科医院第七章的统计指标进行监测与追踪评价。二、细则的项目分类（一）标准适用范围适用于各级各类医院。二级医院可有64个条款不纳入评审范围之内（（*代表二级医院可选不参评条款）。（二）医院管理统计指标各级综合医院可以运用第七章的通用条款指标进行评价；肿瘤、心血管、妇产、儿童、眼科、精神病、传染病、口腔专科8个专科医院可运用第七章相应的专科医院管理统计指标进行评价；凡是未涉及到的专科医院可从第七章医院管理统计指标中选择适宜的指标进行医院评价。第5页共283页《医院评审标准实施细则（2018年通用版）》试用稿（三）可选项目主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。（四）项目条款分布表1第一章至第六章各章节的条款结构比较章节条款点第一章医院功能与任务6/631/1533/18238/100第二章医院服务8/733/2238/25231/132第三章患者安全10/1025/2126/21149/106第四章医疗质量安全管理与持续改进27/27163/125379/2562646/1471第五章护理管理与质量持续改进5/530/2153/37322/190第六章医院管理11/1260/49107/85610/462合计67/67342/253636/4424196/24612018版比2011版条款减少数量672534422461注：/前面数字为《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》数量，后面数字为《医院评审标准实施细则（2018年通用版）》（试用稿）数量。表2第一章至第六章各章节的条款分布章节条款点第一章医院功能与任务61518100第二章医院服务72225132第三章患者安全102121106第四章医疗质量安全管理与持续改进271252561471第6页共283页《医院评审标准实施细则（2018年通用版）》试用稿第五章护理管理与质量持续改进52137190第六章医院管理124985462合计672534422461三、评审表述方式（一）评价采用A、B、C、D、E五档表述方式A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。如医院没有住院医生规范化培训任务，即可在此项打E；又如有些医院的功能任务与通用标准不相适用的条款即可打E。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。（二）标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan，D即do，C即check，A即action，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。表3标准条款的性质结果ABCD优秀良好合格不合格第7页共283页《医院评审标准实施细则（2018年通用版）》试用稿有持续改进且成效良好。职能部门有监管、有结果。有制度且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行PDCAPDCPD仅P或全无四、评审结果的判定结合各省、各专业、各类医疗机构的实践经验，经过四年的实践证明，凡是依据标准管理的医院，持续改进进入螺旋上升的良性循环。根据测算，将A级条款达标率提升五个百分点，其余不变。医院条款计算去除不适用条款E(二级医院可去除64个不适宜条款)，然后再计算比例。以下结果适用于各级各类甲等、乙等医院。表4第一章至第六章评审结果项目类别第一章至第六章基本标准C级B级A级甲等≥90%≥60%≥25%乙等≥80%≥50%≥15%第8页共283页《医院评审标准实施细则（2018年通用版）》试用稿《医院评审标准实施细则（2018年通用版）》（*代表二级医院可选条款）第一章医院功能与任务一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划1.1.1医院的功能与任务，符合本区域卫生发展规划。1.1.1.1医院功能任务与目标符合区域卫生规划。C1.1.1.1.C.1医院的功能与任务符合区域卫生发展规划。1.1.1.1.C.2发展规划和管理目标能体现医院宗旨与愿景。B1.1.1.1.B.1医院应用多种途径向全体员工、患者及社会宣传医院的宗旨、愿景、目标和功能任务。A1.1.1.1.A.1持续改进有成效，医院的宗旨、愿景员工知晓，患者能感受，功能任务与区域发展规划同步。1.1.2制定医院中长期规划与年度计划，医院规模和发展目标与医院的功能任务一致。1.1.2.1根据医院的功能任务，制定医院中长期规划及年度计划。C1.1.2.1.C.1医院制定中长期规划（内容包括：目标、实施方法、实施步骤、工作分工、相关预算以及年度安排等）及年度计划。1.1.2.1.C.2根据医院计划制定各部门、科室的年度计划。1.1.2.1.C.3医院的中长期规划及年度计划征求职工意见，经过集体讨论，由各部门参与共同制定。1.1.2.1.C.4医院中长期规划及年度计划经过职工代表大会讨论通过。B1.1.2.1.B.1对年度计划进行分析、总结，并提出改进措施。A1.1.2.1.A.1持续改进有成效，中长期规划得到落实。1.1.3医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。1.1.3.1医院具备服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。C1.1.3.1.C.1医院具备本区域急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。1.1.3.1.C.2重症医学科负责全院重症医学患者的诊治。1.1.3.1.C.3提供24小时急危重症诊疗服务。B1.1.3.1.B.1主管部门对急危重症和疑难疾病诊疗服务有监管。A1.1.3.1.A.1持续改进有成效，医院对急危重症和疑难疾病诊治服务能力不断提升。二、坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务1.2.1坚持公立医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务。公立医院资源主要用于公众服务，控制公立医院特需服务规模。第9页共283页《医院评审标准实施细则（2018年通用版）》试用稿1.2.1.1坚持公立医院公益性，把