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急性肺水肿的急救与处理心内科刘汉霞定义：肺水肿(pulmonaryedema)系指肺毛细血管内液体浸入到肺组织所造成的肺气体弥散障碍，引起呼吸困难及泡沫样痰(无色或粉红色粘液)，其基本生理功能紊乱为体液从肺毛细血管渗出速度超过了肺淋巴管所能吸收的速度，使大量渗出液积聚于肺间质及肺泡。急性肺水肿是心内科急症之一，必须及时诊断，迅速抢救。【病因】2、高龄(70岁)或新生儿及小儿,心血管疾病,高血压,肾功能不全。3、非心源性因素:(1)气道梗阻:上呼吸道梗阻。(2)过敏反应：盐酸肼屈嗪(肼苯哒嗪),双氢氯噻嗪(双氢克尿塞)等药物所(3)神经源性：中枢神经系统损伤如脑损伤、脑血管意外、脑肿瘤等,中枢交感神经兴奋,使外周血管收缩(间质负压增高)。(4)肺复张性,迅速大量排除胸腔积液或气胸。4、败血症：严重革兰阴性杆菌感染。1、输液过多或过快,机体水排除障碍,水中毒。5、心源性因素：二尖瓣狭窄及闭锁不全,左心室功能下降如心肌缺血或梗死,心律失常,急性心力衰竭等。6、返流误吸。7、多脏器功能衰竭。8、药物因素：琥珀胆碱,吗啡,升压药过量,吸入不纯氧化亚氮,新斯的明和β受体阻滞剂的应用不当。9、手术因素：腹压突然解除如巨大腹腔肿瘤摘除,大量放腹水等。l0、血浆胶体渗透压下降：如低蛋白血症等。【临床表现】伴咳嗽，常咳出粉红色泡沫样痰，严重时痰液可从口、鼻腔涌出。两肺布满湿罗音及哮鸣音，严重者可引起晕厥及心脏骤停心率增快病人烦躁不安口唇紫绀淋漓突然出现严重的呼吸困难、胸闷，端坐呼吸，大汗淋漓【紧急处理】立即停止输液并迅速通知医生，进行紧急处理。（1）1、纠正缺氧:高流量吸氧（6-8L/min），湿化瓶内加入（20%～30%）酒精溶液，以降低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，改善气体交换，减轻缺氧症状。无自主呼吸者,使用呼吸机，必要时行气管插管行机械通气。充分镇静,减少氧耗:(2)(3)(4)吗啡具有镇静作用和扩张静脉及小动脉作用，皮下注射或肌肉注射吗啡5～10mg或杜冷丁50～l00mg,可减轻患者烦躁不安，扩张外周血管，减少回心血量，减轻呼吸困难。对老年人，神志不清，已有呼吸抑制，休克或合并肺部感染者禁用。【紧急处理】静脉放血200-300mL也是一种有效减少回心血量的最直接的方法，但应慎用，贫血者禁止采用。（4）（2）（3）（1）2、减轻心脏负荷:体位，置患者于端坐位，双腿下垂，减少下肢静脉回流，减轻心脏负担。快速利尿:给予作用快而强的利尿剂，如呋塞米(速尿)20～40mg,静脉注射，加速液体排出，减少回心血量，减轻心脏负荷。应注意防止或纠正大量利尿时所诱发的低血钾症和低血容量。必要时，可加止血带于四肢，轮流结扎三个肢体，每5分钟换一肢体，平均每肢体扎15分钟，放松5分钟，以保证肢体循环不受影响。【紧急处理】3、改善肺毛细血管通透性:地塞米松10～20mg或氢化可的松l00～200mg加入葡萄糖液中静脉滴注，可降低外周阻力，减少回心血量，减少肺毛细血管通透性从而减轻肺水肿。如异丙嗪25～50mg或苯海拉明50mg,静脉注射。(2)抗组胺药(l)糖皮质激素【紧急处理】注意：1、近期使用过洋地黄药物的应注意洋地黄中毒。重度二尖瓣狭窄患者禁用；4、争强心脏收缩力的药物如近期未用过洋地黄类药物者，可静脉注射快速作用的洋地黄类制剂如西地兰0.4mg+葡萄糖溶液20ml,静脉缓慢注射毒毛花苷K0.25mg+葡萄糖溶液20ml,静脉缓慢注射等2、对二尖瓣狭窄所引起的肺水肿，除伴有心室率快的心房颤动外，不用强心药，以免因右心室输出量增加而加重肺充血。【紧急处理】东莨菪碱0.0l～0.lmg/kg,静脉注射,每隔15～30min一次,共l～4次。(l)(3)（4）5、降低肺循环阻力:氨茶碱0.25g+葡萄糖溶液20ml,静脉缓慢注射。甲磺酸酚妥拉明5mg+葡萄糖20ml,静脉缓慢注射或甲磺酸酚妥拉明(苄胺唑啉)l0～20mg+500mL乳酸林格液静脉滴注,每分钟0.3mg。(2)硝酸甘油或硝普钠每分钟0.5～5ug/kg,静脉滴注或微量泵泵入。【紧急处理】酚妥拉明静脉滴注硝普钠缓慢静脉滴注或微量泵泵入扩张小动脉和小静脉应严密监测血压扩张小动脉及毛细血管6、血管扩张剂【紧急处理】7、平喘对伴有支气管痉挛者可选用氨茶碱0.25g加入10%葡萄糖20ml稀释后静脉缓慢注射，可减轻支气管痉挛，扩张冠状动脉和加强利尿。副作用：室性早搏和/或室性心动过速，故应慎用。应警惕氨茶碱过量，肝肾功能减退患者、老年人应减量。【后续处理】1、原有疾病和诱发因素治疗：如有发作快速性心律失常，应迅速控制；去除病因,控制感染,注意热量补充,维持水电解质平衡。2、回顾检查围术期液体平衡和肾功能。3、非心源性可由下列原因所致：气道梗阻,过敏反应,返流误吸,败血症,多脏器功能衰竭(多发性创伤,坏死性及出血性胰腺炎)。4、心源性应进一步检查：超声心动图(ECG),心肌酶谱,胸部X线检查。5、送ICU进行监护治疗。病情监测严密监测血压、呼吸、血氧饱和度、心率、心电图，检查血电解质、血气分析等，观察呼吸频率和深度，意识、精神状态、皮肤颜色及温度、肺部啰音的变化，记出入量。心理护理医护人员在抢救时必须保持镇静、操作熟练、忙而不乱，使病人产生信任与安全感。避免在病人面前讨论病情，以减少误解，必要时留家属陪伴。