合理化用药指导

合理化用药指导天津市第一中心医院主讲人：徐彦贵•药学部副主任兼临床药学科主任、硕士生导师•长期从事临床药学、药学管理、药学教学工作及研究•现任天津市医院协会药事管理专业委员会副主任委员、天津市药学质控中心副主任委员，天津药学会理事、天津市中西医结合中药专业委员会委员、天津市药学会抗感染专业委员会委员、卫生部合理用药临床药学专业组专家、卫生部抗生素临床合理应用全国普及计划专家教师简介•徐彦贵•主任药师兼教授如何合理用药不合理用药的危害及表现合理用药的基本原则不合理用药危害大•延误治疗•引发药物不良反应–甚至出现药疗事故•浪费药品临床上不合理用药主要有以下表现：（1）诊断不准确，用药指征不明确；（2）给药剂量不准，用量过大或过小；（3）疗程长短失宜，用药时间过长或过短；（4）给药途径不适，未选择最佳给药途径(口服、肌注、静脉给药)；（5）服用时间不当，不利于药物的药效发挥（如药物的半衰期）（如抗菌素的时间依赖性、浓度依赖性）；（6）违反用药禁忌，有悖于明令规定的配伍禁忌、妊娠禁忌、服药时的饮食禁忌及证候禁忌；（7）同类重复使用，因对药物的性能不熟，或单纯追求经济效益，导致同类药重复使用；（8）乱用贵重药品，因盲目自行购用，或追求经济效益，导致滥用贵重药品。(9)经验用药，未进行细菌培养指导用药。（10）未按抗菌谱用药，用药周期。什么是合理用药？•合理用药是指安全、有效、经济地使用药物。合理用药的基本原则一、合理用药是指安全、有效、经济地使用药物优先使用基本药物是合理用药的重要措施不合理用药会影响健康，甚至危及生命。二、用药要遵循能不用就不用、能少用就不多用能口服不肌注、能肌注不输液的原则。三、购买药品要到合法的医疗机构和药店注意区分处方药和非处方药处方药必须凭执业医师处方购买。四、阅读药品说明书是正确用药的前提特别要注意药物的禁忌、慎用、注意事项、不良反应和药物间的相互作用等事项。如有疑问要及时咨询药师或医生。五、处方药要严格遵医嘱，切勿擅自使用。特别是抗菌药物和激素类药物，不能自行调整用量或停用。如何合理用药适当性•适当的药物•适当的治疗目标•适当的剂量•适当的时间•适当的途径•适当的患者•适当的疗程共同关注适当的药物与患者•明确诊断•掌握病人的情况•选择最有针对性的药物治疗疾病，并且这个药物应适合患者。适当的治疗目标•受现阶段医疗和药物发展水平的限制，有些药物治疗只能起到减轻症状或延缓病情发展的作用，“药到病除”不是所有情况下都可做得到的。•作为患者应采取积极、客观和科学的态度正视这个现状，达到现实条件下可以达到的用药目标。治疗目标（1）根治致病原，治愈疾病；（2）延缓疾病进程；（3）缓解临床症状；（4）预防疾病发生；（5）避免某种不良反应的发生，调节人的生理功能。适当的剂量•不要随意增减剂量适当的给药时间安全有效经济1.合理用药的原则是什么？适当的给药途径不同给药方式的优缺点包括起效相对较慢，有些药品可能会引起胃肠道不适等症状口服最安全、最方便、最经济肌肉注射药物吸收比输液慢，比口服快引起局部疼痛等损害输液见效快，主要用于危重病人或特殊病人的治疗将药物直接输入血液，不良反应的发生率和严重程度要高于其他给药方式，严重者可导致休克，甚至危及生命优点缺点给药方式适当的患者•老年人•婴幼儿•儿童•孕妇及哺乳期妇女•肝功能不全•肾功能不全老年人用药•我国已进入老年化年代•随着年龄增长，老年人体弱多病、用药复杂•对老年病人用药，既要注意提高治疗效果，还要注意防止药物的毒副作用。•必须充分了解老年人的生理、生化功能的特征性变化，了解衰老和疾病对药物处置的影响，了解老年人对药物的效应、敏感性和耐受性发生的改变等。24老年人的用药原则•选用疗效肯定而剂型方便老人的药物，避用毒副作用大的药•使用药物种类越少越好，同时合用的药物不宜超过3-4种25老年人的生理特点及用药注意点（1）老年人的生理特点：●脂肪增多﹑水份减少●血浆白蛋白水平降低●心输出量减少、肝血流量减少●肾脏萎缩﹑肾功能减退（2）老年人应用抗菌药物的注意点：●选用杀菌剂：β-内酰胺类﹑磷霉素●剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病●避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素老年人的用药原则•治疗药物应选择最小的有效剂量，或从小剂量开始，逐渐增加到适合剂量–60岁以上老人只用成人量的3/4、2/3–调整用药的剂量和间隔时间，做到用药剂量个体化•注意提高老年病人对用药的依从性27妊娠期临床用药妊娠期用药的临床评价–美国食品药品管理局(FDA)自1975年开始，根据药物对胎儿的致畸危险性，就药物对妊娠妇女的治疗获益和胎儿的潜在危险进行评估,将药物分为5类，分别用A、B、C、D、Ⅹ五个字母表示。28妊娠期用药的临床评价29妊娠期用药的临床评价类型临床评价A类动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类，几乎无一药物能完全符合这一条。B类动物实验显示对胎畜有危害，但可靠临床研究未能证实，或动物实验未发现有致畸作用，但无可靠临床验证资料。多种临床常用药属此类，如红霉素、磺胺类、地高辛等。妊娠期用药的临床评价30妊娠期用药的临床评价类型临床评价C类动物实验对胎畜有致畸或或杀胚胎作用，但在人类缺乏研究资料证实，如庆大霉素、氯霉素、盐酸异丙嗪等，使用前要权衡利弊。D类临床有一定资料表明对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的疗效肯定，又无代替的药物，效益明显超过其危害，如抗惊厥药苯妥英钠等。X类证实对胎儿有危害，为妊娠期禁用的药物。妊娠期临床用药妊娠期用药的临床评价•在妊娠期–A类可安全使用–B类药基本安全–C类药在权衡利弊后慎重使用–D类和X类药在妊娠期应避免使用。31妊娠期用药原则•需有明确的指征•单药有效时避免联合用药•宜用疗效肯定、不良反应少的老药，避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药•小剂量有效的避免用大剂量•用药时需清楚地了解妊娠周数，在妊娠头3个月是胚胎器官形成期，应尽量避免使用药物。32妊娠期用药的基本原则妊娠期用药原则•早孕期间避免使用C类、D类药物，若病情急需，要应用肯定对胎儿有危害的药物，则应先终止妊娠再用药•妊娠的中晚期，尽管药物对胎儿的致畸可能性减少，但此时的牙，神经系统和女性生殖系统还在继续分化发育，故仍应慎重•确需应用对胎儿可能有影响的药物，需权衡利弊后再用药33妊娠期用药的基本原则妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免权衡利弊后慎用妊娠期均可应用TMP磺胺药四环素氨基糖苷类青霉素类甲硝唑氯霉素红霉素酯化物异烟肼头孢菌素类乙胺嘧啶氨基苷类氟胞嘧啶其他β内酰胺类利福平喹诺酮类氟康唑磷霉素金刚烷胺万古(去甲万古)万古(去甲万古)异烟肼磺胺药+TMP呋喃妥因阿糖腺苷妊娠期患者抗菌药物的选用哺乳期用药•特点–相当多的药物可通过乳汁转运为乳儿吸收–药物从乳汁中排出的数量和速度与药物的性质、乳腺的血流量和乳汁中脂肪含量和药物与蛋白质结合的程度等有关–新生儿血浆白蛋白含量少、与药物结合能力差，使具药理活性的游离型药物增多–新生儿肝肾功能尚未健全，易导致药物在新生儿体内蓄积中毒35哺乳期用药•哺乳期禁用的药物–激素类、避孕药、抗代谢药、甲状腺功能抑制剂–溴化物、锂制剂–麦角碱类、单胺氧化酶抑制剂36哺乳期用药•哺乳期禁用的药物–氯霉素、克拉霉素、利福喷丁、甲硝唑、曲酮唑、酮康唑、伊曲康唑、阿苯达唑、噻苯唑–抗焦虑药、舒林酸、苯茚二酮–有放射性的同位素制剂等药物，应待同位素排清后再哺乳37哺乳期用药•哺乳期应慎用的药物–镇静剂、抗惊厥药、抗心律失常药、抗精神失常药、阿司匹林及可吸收的导泻剂等38哺乳期妇女抗菌药物的应用通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的1％；氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。小儿应慎用的治疗药物•抗菌药物–氨基糖苷类、四环素类、氯霉素、磺胺类、喹诺酮类•解热镇痛药–尼美舒利--12岁以下儿童禁用尼美舒利40恰当的抗菌药物疗程•根据感染发生地点、感染部位、严重程度、病原菌、宿主状态•疗效判断指标：•体温正常、WBC正常、CRP降至峰值30%以下、影像学明显改善•免疫正常患者具备上述中的3点，•免疫低下或有基础疾病着达到上述3条后，继续用4天CPIS6、PaO2/FiO2•轻中症5-7d热退后3-5d•血液感染（表葡）10-14d•导管相关血流感染4-6周•骨髓炎2-3月•新型隐球菌颅内感染数月-1年以上适当的疗程抗菌治疗的疗程•感染性心内膜炎的疗程需4-6周或更长•伤寒在热退后至少继续用药7-10天•布鲁菌病的疗程需6周以上，有的患者需用多个疗程•溶血性链球菌咽炎或扁桃体炎用青霉素疗程不宜少于10天，以防止或减少风湿热•非铜绿或不动杆菌HAP疗程7天•化脓性关节炎:3-4周抗菌治疗的疗程•流脑、流感杆菌脑膜炎疗程1周，李斯特菌、B组链球菌、革兰阴性杆菌脑膜炎2-3周•葡萄球菌肺炎需2-3周。军团菌、支原体、衣原体肺炎2-3周;铜绿及不动杆菌10-14天•单纯膀胱炎3-5日，急性肾盂肾炎2周，反复发作上尿路感染可延长至6周•急性前列腺炎10天，慢性1-3个月适当的疗程•应遵医嘱按疗程吃药–单纯为增加治疗保险系数而延长给药时间不仅浪费，而且容易产生药品不良反应、细菌耐药等。–反之，为了节省，症状一得到控制就停药，往往不能彻底治愈疾病反而为疾病复发和耗费更多的医药资源留下隐患。经济性•经济性的正确含义是获得单位用药效果所投入的成本（性能一价格）尽可能地低，所获得的治疗效果应尽可能地满意。总结：合理用药，健康相伴！•充分发挥药品最大的效能•防止或减轻不良反应的发生•提高治愈率、显效率、好转率•降低无效率•老人、儿童、孕妇得到适当的药物治疗感谢聆听！您已完成本节课的学习，可以点击考试按钮参加考试了