广东药学院附属第一医院

第六章高血压广东药学院附属第一医院心内科朱桂平高血压一、掌握血压的判别标准、临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗二、熟悉临床类型和高血压危象的治疗原则三、了解病因、发病机制和病理解剖内容•高血压病的流行病学、病因、发病机理及病理改变•临床表现及并发症•诊断及鉴别诊断•实验室检查•治疗第一节原发性高血压•原发性高血压是以血压升高为主要临床表现的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器例如心、脑、肾的结构和功能，最终导致这些脏器的功能衰竭。中国高血压的现状和流行趋势•1999年普查-患病率11.26%;10年上升25%-90年代初有高血压患者9500万-目前预计1亿•1998年-脑血管病居城市居民死亡原因第二位，农村居首位，-脑卒中的主要危险因素为高血压•伴随-糖尿病患病率；吸烟率；超重；冠心病中国高血压的流行病情况年期1958~19591979~19801980~1991患病率5.11%7.73%11.26%病人数3000万5000万9000万目前中国已达一亿三千万高血压患者！高血压的知晓率、治疗率和控制率知晓率治疗率控制率140/90mmHg160/95mmHg140/90mmHg160/95mmHg140/90mmHg160/95mmHg35.6%55.1%17.1%33.6%4.1%15.6%知晓率、治疗率、控制率三低：病因•１．遗传和基因因素２．环境因素发病机制•交感神经系统活性亢进•肾性水钠潴留•肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活（RAAS）•细胞膜离子转运异常•胰岛素抵抗•血管内皮功能异常病理基本变化为:细小动脉硬化•心脏：左心室肥厚左房、左室扩大心衰•脑：动脉粥样硬化血栓出血•肾脏；肾动脉硬化肾功能衰竭•视网膜：痉挛硬化渗出出血内容•高血压病的流行病学、病因、发病机理及病理改变•临床表现及并发症•诊断及鉴别诊断•实验室检查•治疗临床表现及并发症•症状：起病缓慢、渐进，无特异性•体征：血压高（急进型高血压除外）•并发症：高血压危象-靶器官缺血症状高血压脑病-急性脑水肿脑血管病心力衰竭肾功能衰竭主动脉夹层高血压急症：定义：指短时间内血压重度升高，舒张压＞130mmHg和（或）收缩压＞200mmHg，伴有重要脏器如心、脑、肾、眼底、大动脉的严重功能障碍或不可逆损害。其包括高血压脑病、高血压危象、脑出血等。SBP升高为主，DBP也可升高血压突然急剧升高，周围血管阻力增加出现头痛，呕吐，心悸，气急，视力模糊靶器官病变，如心绞痛，肺水肿，高血压脑病等。Hypertensiveencephalopathy血压突然急剧升高致急性脑循环障碍引起脑水肿和颅内压增高而产生的临床症状。包括严重头痛，呕吐，神志改变（烦躁，意识模糊，抽搐，昏迷等）急进性高血压:以肾小动脉坏死为突出特征•发病急骤，多见于中，青年•血压显著升高，DBP》130mmHg•头痛，视力模糊，眼底III--IV级改变•肾脏损害突出：持续性蛋白尿，血尿，肾衰•进展迅速，不及时治疗，预后不良，多死于肾衰，脑卒中，心衰。内容•高血压病的流行病学、病因、发病机理及病理改变•临床表现及并发症•诊断及鉴别诊断•实验室检查•治疗诊断•SBP》140mmHg和/或DBP》90mmHg•成人，若小孩可能更低些。•两次或两次以上非同日测量高血压防治指南•JNC-VI:美国预防/检测/评估与治疗高血压全国联合委员会第六次报告（ArchInternMed.1997;157:2413-2446)•1999WHO-ISH高血压治疗指南（JournalofHypertension;Vol17;No.2;1999;151-183.)•中国高血压防治指南（1999年）（中国高血压防治指南编写专家组）血压水平的定义和分类分类收缩压（mmHg)舒张压(mmHg)理想血压12080正常血压13085１级高血压（轻度）140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-952级高血压（中度）160-179100-1093级高血压（重度）=180=110单纯收缩期高血压=14090亚组：临界收缩期高血压140-14990注：当收缩压与舒张压属不同级别时，应该取较高的级别分类。诊所血压测量规范•至少安静休息5分钟•取坐位，测右上臂，肘部与心脏同一水平；首诊测双臂血压；必要时加测立位血压•使用标准的水银柱式血压计和大小合适的袖带•测量时快速充气，以恒定速率慢放气（2-6mmHg/秒）•收缩压读数取柯氏音第I时相，舒张压读数取柯氏音第V时相（消失音）•血压单位用毫米汞柱（mmHg)•一般取2次血压读数的平均值记录AmbulatoryBPmonitoring（ABPM）正常：两峰，6-8AM，4-6PM，谷：夜间轻、中度高血压：血压波动曲线与正常类似严重高血压或伴明显靶器官损害，血压昼夜节律消失正常：24h平均BP130/80,白天135/85，夜间125/75夜间血压较日间10%血压昼夜节律：白大衣高血压高血压与冠心病危险性•血压水平与主要冠心病事件危险有连续正相关关系。•这种相关的强度约为与中风相关强度的2/3。高血压与心力衰竭和肾脏疾病•心力衰竭的危险性及肾脏疾病的危险性与血压水平有关。•与没有高血压病史者相比，有高血压史患者的心力衰竭危险性至少增加6倍。•DBP每降低5mmHg,终末期肾脏疾病的危险性至少降低1/4。Keith-Wagener眼底分级法•I级：视网膜动脉变细，反光增强•II级：视网膜动脉狭窄，AV交叉压迫•III级：眼底出血，棉絮状渗出•IV级：视神经乳头水肿高血压的临床评估•血压水平•排除继发性高血压•靶器官损害情况•影响预后的其他心血管危险因素和伴随疾病继发性高血压的常见病因肾脏疾病：肾血管疾病：肾动脉狭窄肾实质疾病：肾炎，肾盂肾炎，多囊肾内分泌疾病：原醛，库欣综合征，嗜铬细胞瘤等血管病变：多发大动脉炎，主动脉缩窄颅脑病变：脑肿瘤，颅内高压，脑外伤等妇科疾病：妊高症，口服避孕药药源性：NSAID，激素，MAO，拟肾上腺素药物其他：RBC增多症，高原病，高血钙，药物心血管疾病危险因素•男性55,女性65•抽烟•总胆固醇5.72mmol/L(250mg/dl)•糖尿病•早发冠心病家族史并存的临床情况脑血管疾病•缺血性卒中•脑出血•短暂性脑缺血发作(TIA)肾脏疾病•糖尿病肾病•肾功能衰竭（血肌酐177mmol/L或2.0mg/dL)心脏疾病•心肌梗死•心绞痛•冠状动脉血运重建(PTCA,PCI,CABG)•充血性心力衰竭•左心室肥厚（心电图／超声心动图及X线）血管疾病•夹层动脉瘤•症状性动脉疾病•超声或X线证实有动脉粥样斑块（颈动脉／髂动脉／股动脉或主动脉）重度高血压性视网膜病变•出血或渗出•视乳头水肿心血管疾病的危险分层血压（mmHg)其他危险因素1级2级3级和病史I无其他危险因素低危中危高危II1-2个危险因素中危中危极高危III》3个危险因素或靶器官损害高危高危极高危或糖尿病IV并存临床情况极高危极高危极高危危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益绝对危险降压治疗绝对效益危险性（10年内心血管事件）（每治疗1000病人年预防心血管事件数）分层10/5mmHg20/10mmHg低危15%59中危15-20%5-78-11高危20-30%7-1011-17很高危30%1017辅助检查•血压测量诊所偶测血压自测血压动态血压•实验室:Urine,K+,Cr,Bun,Glu,PRA•ECG,UCG,X-ray•眼底检查内容•高血压病的流行病学、病因、发病机理及病理改变•临床表现及并发症•诊断及鉴别诊断•实验室检查•治疗治疗目标：尽量采用非创伤的方式，使BP达标：SBP140mmHg（糖尿病患者：130mmHg)DBP90mmHg(糖尿病患者：80mmHg)控制其它心血管危险因素，减少靶器官损害，降低病残率和死亡率。降压治疗的实施过程•对高血压患者临床评估后，首先进行危险性水平分层（低危，中危，高危，极高危）•所有患者都应采用非药物治疗措施•制定降压治疗计划，确定血压控制目标值－极高危／高危患者：开始药物治疗－中危：除改善生活方式，开始药物治疗－低危：改善生活方式6M，BP仍高，开始药物治疗•治疗随访，调整治疗方案非药物治疗•减轻体重，BMI(Kg/m2)=24•采用合理膳食：－限制钠盐：每人每日6克－减少脂肪：占总热量的30%以下－增加蔬菜／水果和鲜奶－控制饮酒：每日酒精量20克•增加体力活动和运动•保持心理平衡•戒烟•戒烟限酒，适量运动，心理平衡，合理膳食影响降压药物选择的主要因素•具体患者的心脑血管危险因素状况•是否有靶器官损害或临床相关病症•是否有限制某类降压药物使用的临床情况•是否与其它必须使用的药物有相互作用•临床试验获得的证据强度•降压药物供应情况和价格及患者支付能力降压药物治疗原则•从低剂量开始治疗，有效但未达目标血压，无副反应，可逐步增加剂量。•疗效不明显，且有副反应，改用另一类；•联合用药。（有效控制血压，70%需联合用药）•长效制剂，一日一次（T/P50%）。２４小时内稳定降压，减少血压变异性，改善治疗依从性。•固定小剂量复方制剂。•一旦诊断为原发性高血压，通常要终生降压治疗。终止治疗，最终血压会恢复到治疗前水平。但可调整剂量。降压药物种类•利尿剂•ß–受体阻滞剂•钙通道阻滞剂•血管紧张素转换酶抑制剂•血管紧张素受体拮抗剂•a–受体阻滞剂•固定剂量复方降压制剂利尿剂(diuretics)•适应症：作用和缓，2-3周达高峰，轻／中度高血压老年人高血压，收缩期高血压，心力衰竭•种类：噻嗪类双氢克尿塞袢利尿剂速尿保钾利尿剂氨体舒通吲哒帕胺（寿安泰）•限制：痛风，血脂异常，糖尿病，，离子紊乱，妊娠•小剂量可避免低血钾，糖耐量降低和心律失常等不良反应。Ⅱ.β受体阻滞剂：•机理：可能通过抑制中枢和周围的RAAS，以及血流动力学自动调节机制。包括：选择性β1非选择性β1β2阻滞αβ副作用：心动过缓传导阻滞减低心肌收缩加重气道阻力使用时应从小剂量开始，逐步加量选用选择性β1阻滞αβⅢ.钙通道阻滞剂•机理：通过阻滞细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩耦联，降低阻力血管的收缩反应性，还能减轻其他缩血管物质的缩血管效应。包括：二氢吡啶类非二氢吡啶类副作用：心率反射性增快面红头痛下肢浮肿非二氢吡啶类对心脏抑制优势：老年合并外周血管病、冠心病除心衰外较少治疗禁忌症Ⅳ.血管紧张素转换酶抑制剂：•机理：抑制周围和组织的ACE，使血管紧张素Ⅱ生成减少，同时抑制缓激肽酶使缓激肽降解减少。•包括：巯基、羧基和磷酰基•副作用：刺激性干咳血管性水肿高血钾•特别适用于合并心衰、冠心、糖尿病肾病时禁忌：双侧肾动脉狭窄妊娠妇女高钾Ⅴ.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂•机理：阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1，更充分有效地阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。•均为长效制剂。•适应症和禁忌症同ACEI•不引起刺激性干咳降压治疗方案：•五类药物均能减少高血压的并发症，可根据病人具体情况单独或联合应用。强调个体化治疗。•3-6月达标•长期治疗，随访•合理的联用：降压药物选择心力衰竭ACEI,diuretics，CCB?收缩期高血压diuretics，CCB(双氢吡啶类，长效）糖尿病，蛋白尿ACEI,CCB肾功能减退ACEI(非肾血管性）心肌梗塞ß-blocker（无内在拟交感）,ACEI稳定心绞痛ß-blocker，CCB血脂异常a１blocker，ACEI,CCB长期治疗随访实施过程治疗３个月后达到降压目标值治疗３个月后未达到降压目标值有明显副作用•继续治疗•血压控制一年以上可减少剂量•增加剂量•改用另一类降压药•联合用药•改用另一类降压药•减少剂量有合并症和并发症的降压治疗•脑血管病：不能耐受血压变化幅度过大，故降压过程要平稳、缓慢。•冠心病：ACEIARBβ受体阻滞剂预防心室重构•心力衰竭：稳定期或无症状期可用β受体阻滞剂、ACEI急性心衰暂缓用β受体阻滞剂糖尿病：ACEIARB可减轻