动态心电图(holter)

整理文档很辛苦,赏杯茶钱您下走!

免费阅读已结束,点击下载阅读编辑剩下 ...

阅读已结束,您可以下载文档离线阅读编辑

资源描述

动态心电图是应用Holter技术在病人日常活动状态下用一种随身携带的记录仪连续监测体表24h的心电变化,经信息处理分析及回放打印系统记录的长程心电图。DCG特点:非创伤性检查,动态的,常态下,长时间的连续纪录,信息量大,病变发现率较高。DCG的发展:1961年应用于临床导联系统:单导-→3导-→12导-→18导记录时程:数小时-→24h-→48h-→72h-→1.5-2年记录方式:磁带-→固态-→大容量数字记录软件分析功能:单纯心率、节律分析-→ST段分析-→HRV、起搏通道、Q-T、晚电位分析等临床应用:------捕捉一过性心脏病变,做定性和定量分析四大功能:心律失常分析心肌缺血分析心率变异性分析起搏信号分析1.识别一过性症状(如:心悸、胸闷、胸痛、气急、黑朦、眩晕、晕厥、抽搐等)是否与心血管病变有关,可协助诊断和鉴别诊断。适应症:疑为一过性心原性症状的病人。2.心律失常诊治中的应用:捕捉发作性心律失常,明确诊断;对任何类型的心律失常进行定性和定量分析,了解发生机制、判断程度和危险性、推测预后;了解心律失常发生与日常活动的关系;发现其他心电改变,协助诊断心律失常的病因;评价抗心律失常药物的疗效、毒性、致心律失常作用。协助诊断病态窦房结综合症。适应症:怀疑心律失常需明确诊断的病人已诊断为心律失常的病人治疗前、治疗过程中以及随访;怀疑或已诊断为病态窦房结综合征病人。3、在冠心病诊治中的应用:对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用。确定有无心肌缺血,协助诊断冠心病;定性和定量分析心肌缺血,对严重程度、与日常活动的关系等进行判断;诊断不同类型的心绞痛,对发作特点、严重程度等进行判断。特别对诊断无症状心肌缺血、不典型心绞痛、变异性心绞痛等价值更大;评定心肌梗死病人是否仍有心肌缺血、心脏功能状态、储备能力,估测预后,是否需要调整治疗等,指导康复治疗;对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术后的病人,判定疗效、危险分层、预后推测等有指导意义。对于进行药物干预、介入治疗、搭桥术后的病人,判定疗效、危险分层、预后推测等有指导意义。可在某种程度上替代运动负荷试验。适应症:怀疑或临床诊断的冠心病病人。急性或陈旧性心肌梗死病人,已确诊的冠心病人诊治前后冠脉造影前后需要做运动负荷试验,但不能或不宜进行运动者。4.在心脏起搏治疗中的应用:协助决定和选择起搏器治疗的适应症、适用起搏器类型、评定起搏器功能及监测起搏器引起的心律失常。适应症:缓慢或快速心律失常病人,需安装心脏起搏器治疗者;已安装永久心脏起搏器病人,随访起搏器功能和疗效者;安装起搏器,进行抗心律失常治疗者。5.根据心率变异性变化判断心脏自主神经功能状态。协助诊治各种心血管疾病,判断预后;协助诊断心脏神经官能症、更年期综合症;了解抗心律失常、抗心肌缺血药物等对心脏自主神经功能的影响。适应症:各种心血管疾病需要了解心脏自主神经功能的病人,如冠心病、心肌梗死、心肌病、心肌炎、高血压病、心脏移植等;心脏神经官能症、更年期综合症、颈椎病等能导致心脏自主神经功能异常者。6.医学科学研究方面的需要。正常人DCG表现:尚无统一标准,变异大,影响因素多,应综合分析。张开滋等《心电信息学》和沈文锦主编《现代心功能学》中,正常人DCG表现:1、心率:成人24h平均心率:60(59)-87bpm最高心率:活动时可达180bpm,随年龄增加而降低。最低心率:睡眠中多40bpm,运动员可更低,约38bpm,甚至26bpm。窦性心动过缓的诊断标准:(1)一过性窦缓:某一时间内HR60bpm(2)持续性窦缓:24h总心搏数86400次窦性心动过速的诊断标准:(1)一过性窦速:某一时间内HR100bpm(2)持续性窦速:24h总心搏数140000次。*研讨会上,吴杰教授在3年的研究中,对5300多18-84岁的正常人检测,结果:男性心率较恒定,与年龄关系不大,平均67-68bpm。女性心率变化较大,随年龄增大而降低,50岁后可再上升,平均快于男性。下限值:男51bpm,60bpm的发生率18%女54bpm,60bpm的发生率9%建议:心率50(男)/55(女)-95bpm1992年美国人提出:心率50-90bpm1994年英国人提出:心率50-95bpm(男)55-100bpm(女)2、节律:可出现各种类型的心律失常。窦性心律不齐窦性停搏:多为1.5-2.0s,睡眠中。2.0s常是异常。运动员2s的占37.1%。室上性心律失常:50-75%正常人可有,随年龄增长。以房早为多,一般房早100次/24h或1/1000心搏。短阵,偶发的室上速,房颤、房扑少见。室性心律失常:50%的正常人可见,随年龄增多。100次/24h,1/1000心搏,≤5/h。10次/1000次心搏,多为非生理性。单发为多,偶有多源性、成对、RonT、VT等。传导阻滞:主要是AVB,2-8%,多为I度、II度一型;短暂,多在睡眠中。儿童多,老人少。运动员更多,可有房室分离,逸搏等。3、ST-T变化:活动后常发生上斜型压低,发生率可高达30%。水平型、下斜型压低少见。ST段抬高发生率可达25%,呈凹面向上。T波可低平,双向。DCG诊断心肌缺血:诊断心肌缺血,是DCG最基本、最重要的功能之一,有特殊价值。对临床应用价值的大小,尚有争议,因为影响因素多:设备因素:导联体系、电极质量、记录技术及软件分析功能等。目前,已基本解决。日常生活状态:活动、体位、吸烟、进食、过度换气、屏气、情绪变化等。心脏因素:非缺血性心脏病、心室肥大、心动过速、预激综合征、室内阻滞等。非心性因素:药物、电解质、植物神经功能紊乱等。研讨会对DCG诊断心肌缺血的问题探讨较多:1、DCG在心肌缺血诊断中的特殊价值:不能被冠脉造影和运动试验等替代。(1)诊断日常活动引发心肌缺血的唯一方法。DCG检测的是日常活动中轻度或中等程度活动量引发的缺血,运动试验检测的是中等程度以上的活动量引起的心肌缺血。DCG检测的心肌缺血更为严重,即当患者运动试验阳性,DCG也阳性时,比单纯运动试验阳性者严重。运动试验阳性者,DCG检测只有25-30%阳性。能检测出更多的心肌缺血事件,尤其是无症状性心肌缺血。1999年,ACC/AHA动态心电图工作指南中指出:如果不应用Holter进行检测和评估,大约80%发生在日常生活中的无症状缺血事件不能被检出和诊断。DCG检测限制性小,适应面广,易被接受。(2)可对心肌缺血进行综合评估。DCG通过对ST段偏移的分析:导联、起始和终止的时间、持续时间、发生前后及发作中的心率变化、偏移量、发作总次数、总持续时间、缺血总负荷、ST段趋势图、昼夜分布以及是否伴随症状等方面,对心肌缺血进行综合分析,提供更多信息。(3)对不同阶段的冠心病患者诊断和治疗都有指导作用。2、心肌缺血的DCG诊断标准:(1)“三个一”诊断标准:1984年美国国立心肺血液研究院根据Deanfild等医生的研究结果,最先提出的。1986年我国部分心血管专家在广西百色召开大会,建议接受该标准。目前多数学者仍沿用此标准。“三个一”的主要内容:以等电位线为基线,ST段水平型或下斜型下移1mm,下移持续时间≽1min,2次缺血发作的时间间隔≽1min。如果原来已存在ST段下移,则要在ST段已降低的基础上,ST段水平型或下斜型再降低≽1mm。测量点:以J点后80ms(L点)为准。注意矫正心率对ST段改变的影响,当心率120bpm时,L点应自动变为J点后50ms。以ST/HR比值消除心率的影响,比值≽1.2uV/bpm时为异常。1999年ACC/AHA的动态心电图指南中建议将“三个一”中的2次缺血事件的间隔时间≽1min改为≽5min。研讨会上郭继鸿也推荐此标准。(2)补充排除条件:在“三个一”的基础上,①ST段降低前的10个R波平均幅度高于ST段降低最显著时的R波幅度的20%;可能体位改变引起。②突然发生的ST段下斜型下移;可能伪差或体位改变。③伴随P-Q段降低的ST段下移;常因心动过速引起。学者Voller对一组健康志愿者的一过性ST段降低进行研究,发现造成假阳性的常见因素有:体位改变、仪器滤波特性、导联的负极电位影响、仪器调整不良、心电向量方向改变等。(3)研讨会上提出几条补充意见:供讨论①心肌缺血性ST段偏移持续时间的上限:30min原因:与临床相符;体位、伪差等造成ST降低常维持30min以上,或短于1min。②更应重视心肌缺血事件中心率的增高。缺血中ST段下移伴心率上升者约80%,心率不变或下降者约占20%,主要在夜间。心率增快的高低与缺血的程度呈正相关。假阳性者没有这种规律③强调缺血发生时ST/HR比值的稳定性。④其他:注意缺血发作中是否伴发心律失常、胸痛以及发作情况的重复性。如果同一患者在同一天发生ST段压低的持续时间十分离散时,重复性差,假阳性可能大。3、心肌缺血总负荷(TIB):ST段下移幅度●发作阵次●持续时间1987年美国学者Cohn提出的,有症状和无症状心肌缺血的总和。是缺血评价的唯一定量指标,可充分反映缺血程度,是心脏相关死亡的最强且独立的危险预示因子。具有明显预后价值的TIB量化值是60mm•min。TIB60mm•min/24h者,70%预后佳;TIB≥60mm•min/24h者,冠脉病变广泛,近期易发生急性冠脉综合症,仅6%预后佳。DCG在心律失常诊治中应用:1、Lown室性心律失常分级标准:0无室性早搏Ⅰa室早30次/h,1次/minⅠb室早30次/h,偶尔1次/minⅡ室早≥30次/h(频发室早)Ⅲ多形性或多源性室早Ⅳa成对室早Ⅳb短阵室性心动过速Ⅴ早发室早(RonT)LOWN标准:多个专家认为只使用于AMI。室早的数量不能单独作为功能性或器质性病变的依据,要结合临床。功能性室早可发生频繁,24h内可达成千上万,常起源于右室流出道,常无明显其他心电变化(如缺血等),临床上无器质性心脏病证据,心功能良好。病理性室早则相反。2、DCG诊断病态窦房结综合征:关于SSS的DCG诊断标准,无完全统一标准。具有下列变化时应疑及SSS:总心搏数8万;MeanHR40-60bpm;MaxHR90-100bpm,持续1min以上;MinHR40bpm,持续1min以上;停搏2.0s;II度SAB;SVT终止时停搏3.0s;慢快综合征等。3、抗心律失常药物的评价(1)疗效评价:常采用ESVEN标准。用药后达以下标准者判定有效:A、室早减少≥70%;B、成对室早减少≥80%;C、短阵室速减少≥90%,连续15次以上的室速及运动时连续5次以上的室速消失。(2)抗心律失常药物的致心律失常作用:Velebit等将用药后心律失常恶化定义为:–平均每小时的室早数较用药前增加4倍;–成对室早或/和室速较用药前增加10倍;–用药后新出现的持续性室速;–原有的室速心率明显加快且难Gallastagul等建议补充一条:停用抗心律失常药物后,加重的心律失常逐渐消失。心率变异性(HRV)概念:心率变异性(HRV)是指逐次窦性心动周期之间的微小变异,反映心脏自主神经系统的功能状态。这种心搏间的微小差异,可以被计算机心电检测系统记录、测量和计算出来,作为临床应用指导。测量及计算方法常用的有两种:1、静息短时测量法(5分钟)2、动态长程测量法(24小时)常用分析方法:时阈分析:对连续记录的正常窦性心搏,按时间或心搏顺序排列的RR间期的数值,进行数理统计学分析的方法。频阈分析:对心率变异的速度和幅度进行心率功率谱的分析,亦称心率能谱分析。混沌分析:对RR间期的变化进行非线性分析,主要采用Poincare散点图(Loren’s散点图)进行定性和定量分析,正常人96%呈彗星状。正常参考值:国内尚无统一的标准。1996年欧洲心血管学会(ESC)和北美心脏起搏和电生理学会(NASPE)专题委员会提出正常参考值,推荐24小时HR

1 / 44
下载文档,编辑使用

©2015-2020 m.777doc.com 三七文档.

备案号:鲁ICP备2024069028号-1 客服联系 QQ:2149211541

×
保存成功