动态心电图报告解读及临床应用

动态心电图报告解读及临床应用四川绵阳四O四医院刘朝晖HOLTER1957年HOLTER发明动态心电图。HOLTER工作原理1窦性心律失常2室上性心律失常3室性心律失常4CONTENTS房室传导阻滞5ST改变6起搏器功能评估7心律失常的分析QRS波群的形态和宽度→基本心律和室性心律R-R周期的提前百分比→室上性心律失常R-R周期的延迟量→缓慢心律失常分析方法计算机智能化的学习识别以同类型的模版分类，然后由人工进行校对性的分析ST段的分析根据基础心律的基线、J点及J点后60～80ms的ST段可提供ST段偏移的幅度、持续的时间、发作的频度等数据。导联系统胸前双极导联：均为模拟导联，即MV5、MV1及MaVF胸前12导联：容量大改良胸前12导联：用改良的Frank导联推算出12导电极安置酒精擦拭，小砂片轻磨优质电极，牢固粘附患者记录症状出现时间、持续时间、感受窦房结功能心率正常：50～90bpm安睡时可降至40～50bpm，甚至达35bpm。夜间由于迷走神经张力过高，可出现P-P长间歇，青年人多见，但长间歇应小于2秒。心率变异性分析HRVHRV：逐次心跳周期差异的变化情况，反映神经体液因素对心血管系统的调节情况。1977年Wolf等发现HRV与MI后死亡有关。心率变异性分析HRVSDNN：24小时内全部正常心动周期NN的标准差。50ms为异常，100ms为正常RMSSD：全程相邻NN间期之差的均方根值。pNN50：相邻NN差值50ms的个数所占的百分比。心率变异性分析HRV郭继鸿《心电图学》p1292病态窦房结综合征窦性心律：24h总心率＜80,000次；最快窦性心率＜90次/分；最慢窦性心率＜40次/分；平均窦性心率＜50次/分窦房结功能低下窦性暂停、窦房阻滞双结病变：伴有房室传导阻滞或逸搏周期＞2s慢-快综合征：伴有房速、房颤室上性心律失常房早，房速/房扑，房颤，室上速正常人：室上性早搏≤100次/24h或≤5次/h。60岁以下者不应有阵发性房性心动过速不足无法分辨P波，仅从R-R节律的提前量作统计房早伴P'-R间期延长及房早未下传无法检出；伴有室内差异性传导的心搏几乎都统计在室性心律失常中。室性心律失常室早，室速，室颤在健康人群中发现室性心律失常的检出率约在50%左右。正常人室性早搏≤100次/24h，或≤5次/h。超过正常次数只能说明心脏电活动异常，是否属于病理性应综合临床资料分析。漏检的常见原因室性心律的QRS与分析主通道的QRS形态相似；室性心律的QRS波振幅较小；解决方法：选择室性心律与正常QRS的形态差别显著的导联作为分析主通道。误检室上性心律失常伴室内差传；间歇性束支传导阻滞；间歇性预激综合征；各种的伪差。贴好电极，减少伪差误检长R-R间期窦性心动过缓，窦房阻滞，窦性暂停早搏后超代偿房室传导阻滞常规设置R-R长周期以1.5秒为妥房室传导阻滞正常人群在夜间出现房室传导阻滞的比率约为2～8%，均为短暂的一度及二度Ⅰ型房室传导阻滞，为迷走神经张力过高所致。II度II型及三度AVB为病理性I度房室传导阻滞不易诊断只能人工诊断间歇性一度，不作全程浏览，易漏诊ST改变计算机自动诊断心肌缺血的标准是：ST段水平或下斜型压低≥1mm，持续时间＞1分钟，如原有ST段压低者，在原有基础上再压低≥1mm；发作间隔超过1分钟统计为2次。误差导联体系与常规心电图不同经常受到深吸气、体位、调频、调幅的影响，其ST段改变的真实性也相应受到影响伪差突然的改变无意义，多因体位改变引起；动态改变有意义。起搏器功能的评估帮助我们了解起搏器的感知功能、带动功能、频率范围。双极起搏评估困难单腔/双腔起搏器ICD，CRT/D起搏模式--AAI/VVI心房/室感知自身P/V波自身P/V波感知不良心房/室起搏无P/V波过感知抑制起搏起搏模式--DDDAAIAV延迟VVI电极过感知--干扰电极感知不良--脱位、断裂心房心室电极反接抗心律失常药物的评估药物有效：阵发性室速完全消失；成对室早减少≥90%；单个室早减少≥50%。恶化：单个室早数目增加4倍；连续出现的室早（成对、成串）增加10倍；发生持续室速（异位搏动连续≥100个，或发作时间＞30秒）。小结原理：QRS波群的形态和宽度→基本心律和室性心律R-R周期的提前百分比→室上性心律失常R-R周期的延迟量→缓慢心律失常HOLTER是评估心律失常的有效工具。HOLTER对于评估ST改变、起搏器功能有一定帮助。课件地址：2017刘朝晖于重庆