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常务理事副秘书长经济管理专业委员会主任委员高居忠医院发展战略选择与科室建设中华医院管理学会为建立与社会主义市场经济相适应的城市医疗服务体系和医疗机构管理体制，促进卫生事业发展，为群众提供方便、优质、价格合理的基本医疗服务，满足不同层次医疗卫生的需求，大家都在认真地探索、实践，医院的管理者肩负着从计划经济向社会主义市场经济转变过程中，如何让自己管理的医疗机构能够适应这个伟大的变革、如何生存并发展的历史重任。社会在进步，人民群众对医疗卫生需求会提出更高要求，医疗机构如何生存？如何发展？是大家共同关心的热门话题，我们聚在这里各抒己见、相互交流、相互学习，探讨医院如何生存发展。医院的生存和发展邓小平在南巡讲话中提出“发展是更道理”，这是真理，但是具体到每家医院，如何发展？发展什么？这就需要每位管理者认真思考，作出正确的战略选择择。党的十六大及十六届三中全会首次明确提出科学发展观，科学发展观的树立和落实是一个长期的过程，其中一个相伴随的、不能回避的问题就是2003年底中央经济工作会议上正式提出的正确政绩观，在发展观上出现盲区，往往会在政绩观上陷入误区，为官追求政绩，本无可非议，但我们作为医院管理者，要时刻清醒认识到，正确的政绩观是以经济社会全面发展，以群众得到实惠为本，这也是做出战略选择正确的标准。为政绩，盲目追求高指标；为政绩，盲目兴建楼堂馆所；为政绩，盲目上马形象工程……，最后导致畸形发展的教训，发展观的偏差必将导致政绩观的“出轨”，我们要引以为戒，科学的发展观应是经济社会的全面发展，协调发展和可持续发展。“中共中央、国务院关于进一步加强人才工作的决定”将全新的政绩观进一步具体化，提出三个标准“党政人才的评价重在群众认可，企业经营管理人才的评价重在市场和出资人认可，专业技术人才的评价重在社会和业内认可”，“群众认可，社会和业内人士认可，市场和出资人认可”，这也是医院管理者正确政绩观的试金石，也是发展观是否科学的重要前提和基础。各级医院在求生存谋发展的做法上，有的十分成功，如广东省第二人民医院在军区医院的底子上，自我发展，自谋出路，在经营上下功夫，医院拓展了市场，得到了前所未有的发展，值得推荐、学习。但是有些医院不能审时度势，盲目跟风，走进了改革的误区，有的已经陷入了困境，有的即将陷入困境，请大家引以为戒，慎重决策。一、公立医院面临的改革形势国际医院分类标准公立医院私立医院政府医院业主医院（私人医院）其它非营利性医院社区医院教会医院营利性医院非营利性医院公司制医院常见病社区中心专科医院大病急病综合医院国际医疗市场患者就诊渠道医院是承担特殊服务的商业机构---医院首先是一家企业，其次是独特的服务实体，是按商业或企业模式组织起来，与其它商业组织之间的共性包括：主要有外部的、独立的个人组成的管理机构代表外部团体(股东、公众机构、社会团体等)的利益国外医院管理发展趋势新型卫生服务的合同，由政府、社会保险、各种健康计划和商业保险公司购买有多种合同形式（blockcomtract,cost-and-volumecontract,cost-per-casecontract)医疗机构的整合和策略联盟发达和发展中国家的医院将部分服务外包给私营机构公立、私立部门多种具体合作形式公立医院继续由政府所有，但由私人管理签订合同公立医院租赁给私人经营，以增加效率、改进质量、转移运行成本的风险公立医院内或周围建立私人病房剥离非临床的后勤服务剥离临床的支持服务（检验科、放射科）剥离特需临床的服务（碎石机、白内障）出售公立医院，在合同下继续成为公立医院出售公立医院改作他用私人筹资、建造的新医院再租赁给政府公立医院（build-own-leaseback)私人筹资、建造和运行新的公立医院（BOO）?社区、教育、科研结余只能用于医院发展执行政府价格政府投资提供基本医疗/突发事件免税公立医疗机构社会非营利性医疗机构营利性医疗机构医疗服务市场的竞争压力公立医院的转制公立医院规模不断扩大，政府重点投资社区医疗中心平价药房的出现民营医院的壮大建立医院现代化的管理制度中国加入世贸后医疗行业的开放政策—医疗机构分类管理院中院被禁止•营利性医疗机构和非营利性医疗机构必须分立运作执行政府核定与自愿选择相结合的原则•不同的经营目的和服务任务，执行不同的财政、税收、价格政策和财务会计制度加强对非营利性医疗机构的财务监管•保证医疗机构的分配是按照国家有关政策和规定执行，无乱摊成本掩盖真实结余等现象•保证严格按照政府价格政策收费加强全行业监管、鼓励公平竞争•在严格执业标准的基础上，对营利性和民办非营利性机构的规划控制适当放宽•在卫生资源相对过剩的地方，鼓励投资者通过收购、重组现有机构的方式开办营利性和民办非营利性医疗机构•在机构和人员执业标准、医疗机构评审、人员职称评定和晋升、医疗保险定点医疗机构资格、科研课题招标等方面同等对待政策--关于深化城市医疗体制改革的指导意见完善医院分类管理•分为政府非营利性医疗机构、社会非营利性医疗机构、营利性医疗机构三种鼓励社会资金对现有公立医院改制、改造•公立医疗机构改制过程中，国有资产可以逐步退出或以混合所有制形式参与经营•社会非营利性医疗机构可以收取适当回报•营利性医疗机构符合条件可以申请上市加强对医疗机构的行业监管•确定政府所属医疗机构和社区服务机构的设置，为社会非营利性医疗机构和营利性医疗机构留出发展空间•属地化管理，全行业监管改制试点•今年预计选择三至五个城市试点药品收益,10.50%财政补贴,13.50%其它收入,1.80%医疗收入,74.20%目前公立医疗机构收入构成图我国医疗卫生机构收入构成变化趋势图0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%1979年1989年1999年2002年1979年1989年1999年2002年1979年1989年1999年2002年城市医院县医院卫生院医疗收入比重药品收益比重财政补贴其他收入类别年份医疗收入比重药品收益比重财政补贴比重其他收入比重药品差价率城市医院1979年38.90%6.20%53.10%1.80%10.60%1989年65.10%3.20%24.30%7.40%12.80%1999年73.10%10.10%14.10%2.70%19.80%2002年74.20%10.50%13.50%1.80%17.70%县医院1979年39.70%11.10%46%3.20%14.30%1989年62.20%6.30%26.50%5.00%13.30%1999年72.80%11.70%11.70%3.80%21.50%2002年72.40%14.30%10.80%2.50%21.30%卫生院1979年43.70%12.70%41.50%2.10%19%1989年50.70%17.60%27.50%4.20%22.40%1999年49.80%23.00%20.30%6.90%27.60%2002年50.80%24.80%19.20%5.20%28.10%医疗卫生机构收入构成变化表稳定物价政策---劳务价格难到位!!!医院增加收入靠什么？医疗收入增长受到限制一系列措施限制医疗支出过快增长1)总量控制，结构调整，药品降价等2)发改委、卫生部“关于进一步加强医疗机构药品与医疗服务价格管理”的通知3)集中招标采购药品价格及收费管理的暂行规定---提出中标药品最高差价率4)规范市场调节价药品和医疗器械市场价格行为5)药品差价比价规则6)单病种限价四降：药品降价减少加成率一次性高质耗材降价大型设备检查费下降一升：劳务费升高第三次全国卫生服务调查结果提示1、医疗保障体系极待改善2、医疗服务市场前景广阔医疗卫生机构改革的手段与目标1、政府监管----建立医疗保障体系（广覆盖，看得起病）2、市场竞争----提供良好的竞争环境医院策略经营竞争管理竞争比别人大的市场份额比别人低的经营成本二、公立医院的生存发展之道---增加医疗收入邓小平：发展是硬道理一个好的发展战略,应当有一条连续不断更新业务组合的链条,这是企业持续增长的中心议题发展是求生存，谋发展的重要战略兵者，国之大事，死生之地也，存亡之道，不可不察也。－－－孙子兵法计划经济下的医院只有管理，没有经营；市场经济下的医院经营好坏是成败的关键；走出误区(等待产权制度、机制、体制改革)，强化经营是医院可持续发展的必由之路。误区一：盲目扩张，增加床位，“做大做强”，把有限的资金用在扩大规模、兼并、盖新院；误区二：“人无我有，人有我精”，盲目购置高精尖设备；误区三：对产权制度改革的误解每位院长都希望在自己任上有所作为，为官数载，江山依旧是不希望的结果，不同时期有不同的历史任务，多数人都制定了远大的目标，如何实现目标，就有一个战略选择的问题。做大做强这是一种战略选择，就其本身无对错，只是是否适合你，有的医院选做大做强是适宜的，有的本身条件不允许选做大做强就是不适宜的，有的医院只能选“先做强”，然后才能做大。如果盲目兼并小医院，未必是做大，小医院不仅带来的是市场，同时带来的是包袱。企业失败的教训值得引以为戒，一个汽车制造厂，与其自己买橡胶园生产橡胶，买轮胎厂生产轮胎，买发动机厂制造发动机，不如在市场上选择质优价廉的轮胎与发动机，还免去背上沉重的包伏。多少企业在效益好的时候，盲目兼并收购，结果在盲目扩张的时候，不知不觉地掉进陷阱，直到破产的境地，成功企业家有一句名言“要市场，不要工厂”值得借鉴。不少院长缺乏现代企业家应有的财务管理知识，不重视“财务三张表”---“现金流量表”、“资产负债表”、“损益表”(利润表)，对一定时期的财务状况，对一定时期的经营成果，对一定会计期间现金收入和现金支出不够了解，决策带有盲目性，基建项目甚至超过医院现有总固定资产数倍，不少县医院在新城区盖新院，后续资金不足，盖楼封不了顶，封了顶没钱装修，县市财政给不了，先期投入长期无产出。有的医院旧楼使用率不足60%，又在买地盖新楼。问题关健是---誰买单？我国是一个发展中国家，大城市医疗保健已经超前，与发达国家相比几乎没有差别，甚至超过发达国家，这已大大超出我国经济发展水平的负担能力，而不少落后地区县医院在设备配置上也相当超前。我看过不少二级医院，配置大大超过实际需求，如有的医院大生化仪远远超过实际工作量，高档CT、核磁，高档彩超，高档进口口腔科椅等随着社会进步，人民群众需求不断提高，硬件的改善是必要的，但是也大大超出了我国的实际经济水平，地处热带、经济发达的新加坡，基本医疗只提供6人一间、用电扇降温的病区，经济发达的德国基本医疗也只提供2-4人一间的病房，而我们不少医院为争夺市场，提供了远远低于成本价的单人房间，有冰箱，有空调，有电视，有卫生间，比普通旅馆价格都低得多，特别是由政府财政拨款盖楼的大型医院，不计成本，我认为国家应该采取措施，改革价格及收费相关政策，按成本收费，避免超国情的硬件配置越演越烈，形成不正当竟争。这也是目前大医院人满为患、小医院门可罗雀，大医院怎么配置都不过份，小医院医疗设备大量闲置的原因之一。有的医院病人少，设备陈旧，人才流失，出现生存危机，就把过去的问题归于产权制度。领导们坐等产权制度改革时机的到来，见到来投资的人，第一句话是你能投多少钱，盖一座楼要超过当地XX三级医院。产权制度无疑是医疗机构改革的重要热门话题，但产权制度改革不是万能的，产权制度改革不能解决目前医院管理现代化的全部问题。南方某大城市十大民营企业当年多么辉煌，现在都消失了，他们的产权够清晰、政企不相关、用人够灵活，照样没有生存下来，因此坐等产权制度改革就是坐失良机，医院生存危机不会转变。事实上有的企业在资产重组、股份制改造后仍无转机，当然，产权制度确实有待改革，但最后决定的因素还是经营管理。产权就是财产的权利，公立医院是国有资产，只能是由国家代表的公民全体—人民----的产权，这是载入宪法的，公立医院院长是法人代表，不是法人，只是国有资产的管理者，国有资产的所有者是国家，既不