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-1-喀什地区第一人民医院信息科发展规划一、病案管理（一）、成立门诊病历室门诊病案的管理已经提到当今病案管理最重要的位置上来.在高水平的大型综合性医院和专科医院尤其如此。我院要发展必须，不断增强为患者服务的意识，扩大为患者服务的范围。门诊病案与住院病案都是病人疾病信息的全部真实记录，门诊病案既是住院病案的开始，又是住院病案的连续。将门诊病历交于患者保管，患者易将门诊病历丢失，造成门诊病历内容连续性中断，不便于长期随访治疗。创建门诊病案的优点：一是门诊病历资料保存完整，便于医疗机构的教学和科研工作，也便于医疗机构保全证据，避免了发生医疗纠纷时因患者隐匿病历或否认曾领取病历而导致医院不能举证；二是医疗机构为每一位患者建立门诊病历档案，便于长期随访观察，可以减少重复性的辅助检查，有利于降低医疗费;三是患者有可能认为自己在该医疗机构就医得到了重视和尊重，获得满足感，从而与该医疗机构建立比较稳固的就医关系，有利于医疗机构稳定病源。如医院领导决策成立门诊病案室，则具体工作如下：1、门诊实行电子病历前做法：严格遵照《规定》第八条和第九条之规定，设立门诊病历-2-档案室，负责保管门诊病历，指定专人负责传递病历和归档化验单（检验报告）、医学影像资料等，并在患者每次诊疗活动结束后24h内收回病历。2、医院门诊如采用电子病历做法：可将病历打印两份，一分病历交由患者，另一份病历由患者签字送门诊病案室保管。患者下次就诊时，可从电脑上提取信息，可减少送递病历等大量工作量。（二）、住院病历管理1、建立病历示踪系统在全院使用条形码的基础上，建立病历示踪系统，使病历进入病案室后，从病案归档、调阅的每一个环节，均使用计算机感应终端扫描条形码一次，以准确记录病历的调阅时间和经手人，每当打开电脑，病案室的管理人员就可以清楚地知道病历在哪个科室，哪位医生手中，是从哪里转过去的，中间有没有经过其他环节等等，防止病历丢失。病案示踪系统还可以自动统计每年病历的使用量。2、病案借阅管理现阶段乃至以后较长时间内，应用病历的部门会越来越多，院内各临床科室、医务部、住院处、经管办、药剂科，以及医院将会成立的各类研究所，特别是针对医院开展的新技术、新项目，病历的利用率会大幅度增加，针对此种情况，病历的借阅管理提出了更高的要求。信息科要不断学习新的管理办法真正发挥作用。3、病案库房管理①因病案库房场地严重不足，申请一处面积大的空间，能满足至少-3-10年病历容量的要求。②对现有库房进行改造，将木架更换为密集架，节约空间。同时改善库房条件。4、病历复印管理如果医院成立门诊病案室，那么住院病历和门诊病历的复印要求将成倍增长，复印室人员严重缺乏，且均为临时工，不稳定，为满足患者的需要，复印室工作人员在五年内应增加到至少15人。5、病案信息利用病案是医院的宝藏，只管理不利用，也是巨大的浪费。现代计算机技术的发展对实现医院病案的现代化管理提供了坚定的技术支持和保证，已经成熟和应用比较广泛的技术有：缩微技术、光盘计算机系统等。缩微技术：缩微技术是通过光学影像拍摄技术，把需要保存的文献拍摄到较小的胶片上，以便保存。其一般工作流程为：病案整理→拍照→胶片冲洗→按每份病案分装封套→保存→阅读（在阅读机上）。缩微片的保管：缩微片的保管要求必须有合适的温度，湿度，悬浮颗粒度，光线照射度等。缩微片的利用：一般阅读,可在阅读机上直接阅读、如须借出,可利用还原复印机制出复印机。缩微资料的法律地位:根据我国的档案法，缩微片及其复印件与原件具同等的法律效力。“中华人民共和国档案法”1987年9月5日人大通过,1988年1月1日始施行及实施细则。-4-光盘计算机系统：光盘计算机系统分为两个部分，一是通过数字录入设备（扫描仪、数码相机）将纸张病案变为电子病案，一是将录入的电子病案刻录成光盘，并通过光盘塔（柜）进行后期的管理。光盘计算机系统的工作流程为：病案整理→用扫描机或数码相机将病案资料录入计算机的硬盘中(数据资料)→待硬盘的容量达到大约650MB后，指令计算机通过刻录机录制成一张光盘→将刻录好的光盘保存→通过光盘塔在单机或计算机网络中阅读。光盘的保管：光盘是计算机的一种外围存储媒体，它存储量大（一张光盘可存储10000张病案的内容），成本低廉（一张空白光盘的成本少于5元），易于保存（对温度、湿度没有太多要求，常温下即可），检索迅速，易于复制。光盘的利用：一般阅读，可在光盘计算机上直接阅读，或利用医院HIS系统在网络计算机上直接阅读，也可通过Internet国际互联网在异地计算机上直接阅读。如果需要，随时可通过打印机打印出与纸张病案一样的打印件。通过对以上两种方法的对比，可以发现，缩微技术虽然具有法律效应，但对信息的利用，无法提供更多的帮助，并且成本较高。因此，我个人认为，采用光盘计算机系统，病历的利用率更高，更能体现病历的价值。相信随着计算机的发展，其法律效应会有更多的方法进行体现。因此在未来五年也许更长时间，信息科计划在医院领导的支持下，将历史病历近30万份，使用光盘计算机系统，将病历的每一页扫描下来，制成影像文件，使历史病历实现电子化。-5-6、病历装订工作病历是医院的门面，争创三甲医院、质量万里行检查、医保检查等，都离不开病历的抽检。因此，病历的第一印象很重要。对于病历的装订要进行严格的管理。严格按照卫生部的要求顺序进行排序，并装订整齐、美观、牢固。二、医疗信息统计（一）、病案首页信息统计1、完善病案首页计算机管理程序病案首页是病人基本情况和诊疗过程的概括和总结.是病案的精华部分。具有非常大的检索和统计价值。信息科统计信息70%来自于病案首页。病案首页信息统计在我院已经有十多年的历史。为医院统计工作的开展起了很大的作用。但随着医院的发展，我院现行的病案首页计算机机化，对医疗统计的需求还存在巨大差距。例如：对于临床路径病历的统计，以及临床路径实施效果的评价，也就是按病种付费，在治疗不同阶段所产生费用的统计，无法实现。另，对于医疗费用查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、疑难病历统计、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，也无法实现。因此，在未来五年中，要不断完善，医院HIS系统病历首页程序，以满足以上要求，为医院的决策管理，提供更有力的支持。2、病历首页计算机录入信息的质量管理病历首页信息的准确、可靠性，来源于录入人员录入信息的质量。-6-为保证录入信息的质量，要做以下工作：⑴增强录入人员的责任心及法律意识。加大审核力度及完善考核办法，以保证基本信息录入完整、准确。⑵加大对录入人员进行培训，特别的国际疾病分类和手术分类的培训，同时，要求进行录入工作的人员需持证上岗，以保证疾病选择的正确。因此，在5年内，需将疾病编码人员轮流送出进行继续教育培训和病案管理知识培训，以提高专业水平和业务能力。3、统计工作⑴因医院统计工作对于人员素质要求较高，要求具有卫生统计学、病案管理学、计算机、以及临床医学、基础医学、信息管理及医院管理学等方面的知识，才能进行各类统计分析工作，为领导决策提供重要依据。为保证医院的发展，今后信息将申请吸纳及培养卫生信息专业或卫生事业管理专业人员1-2人从事专业统计工作，以保证统计工作后续有人。也将申请招聘《病案管理专业》人员2-3人从事疾病分类，计算机录入工作。⑵加强与临床沟通，使用医务人员了解疾病分类与手术分类的重要性。对于新招入医院的医师均进行国际疾病分类和手术分类培训，以提高对疾病的诊断质量，从而提高疾病统计的质量。⑶为树立我院统计专业的领头作用，将在全区举办1-2期统计培训班，以提高全区医院的统计水平，扩大我院的影响力。-7-⑷为发挥统计数据的作用，从2011年起，将每月临床科室各项指标统计，刊登在医院院刊中，以方便临床科室使用。三、病历质控工作管理1、现行电子病历质控由于医院逐步在全院实行电子病历，临床科室对于电子病历的使用还不熟练，因此，电子病因打印中，出现问题较多，特别是首页打印格式不规范，缺项、漏项，病历中缺少报告单情况较多，因此，要求质控人员要有高度的责任心，发挥重要的作用，保证出院病历的质量。2、对病历内容要进行更全面的质控。3、对质控人员要求不断的学习和培训，当医院电子病历发展逐渐成熟后，可在计算机上进行质控。病案管理的发展非常快，因此，在以后遇到新的技术，信息科规划，会进行不断的充实与完善，以使信息科得到充分的发展，为医院服务。