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基础管理登记表*身份证号码*姓名曾用名*性别*出生日期*民族*现住地详址*户籍地详址现住地派出所户籍地派出所*文化程度*职业*婚姻状况基层医疗卫生机构监护人身份证号码*监护人姓名*监护人与病人关系监护人住址*监护人电话监护人服务处所*知情同意*知情同意签字时间知情同意签字*初次发病时间住院情况首次抗精神病药治疗时间*既往主要症状□幻觉□交流困难□猜疑□喜怒无常□行为怪异□兴奋话多□伤人毁物□悲观厌世□无故外走□自语自笑□孤僻懒散□症状已缓解□其他既往治疗情况门诊住院曾住精神专科医院/综合医院精神专科次*目前诊断诊断医院诊断医师确诊日期最近一次住院疗效患者是否对家庭社会有影响（0.无1.有）患者是否对家庭社会有影响1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4自伤次5自杀未遂次关锁情况*两系三代精神疾病家庭史*进入686项目时间是否已进入：进入时间：社保、医保情况*是否为当地认定的贫困家庭（0.否1.是）*低保情况（0.否1.是）*医保情况（0.无1.新农合2.居民医保3.职工医保5.其他）*经济状况（1.贫困，在当地贫困线标准以下2.非贫困3.不详）专科医生的意见（如果有请记录）编码码表注释：ICD10编码序号ICD-10编码诊断名称CCMD-3参考编码1F06.8癫痫所致精神障碍02.62F20精神分裂症203F20.0偏执型精神分裂症20.14F20.1青春型精神分裂症20.25F20.2紧张型精神分裂症20.36F20.3非分化型精神分裂症20.57F20.4精神分裂症后抑郁20.x18F20.5残留型精神分裂症20.x39F20.6单纯型精神分裂症20.410F20.8其它精神分裂症20.911F20.9精神分裂症，未定型20.912F22.0偏执性精神病2113F25分裂情感性障碍2414F25.0躁狂型分裂情感性障碍24.115F25.1抑郁型分裂情感性障碍24.216F25.2混合型躁狂抑郁症24.317F25.8其它分裂情感性障碍――18F25.9分裂情感性障碍，未特定――19F30躁狂发作3020F30.1躁狂，不伴有精神病性症状30.221F30.2躁狂，伴有精神病性症状30.322F30.8其它躁狂发作30.4,30.923F30.9躁狂发作，未特定30.924F31双相情感障碍3125F31.0轻躁狂发作双相情感障碍31.126F31.1双相情感障碍不伴有精神病性症状的躁狂发作31.227F31.2双相情感障碍伴有精神病性症状的躁狂发作31.328F31.3轻度或中度抑郁发作双相情感障碍31.429F31.4双相情感障碍不伴有精神病性症状的重度抑郁发作31.530F31.5双相情感障碍伴有精神病性症状的重度抑郁发作31.631F31.6混合性发作双相情感障碍31.732F31.7缓解状态双相情感障碍――33F31.8其它双相情感障碍31.934F31.9双相情感障碍，未特定31.935F79精神发育迟滞（伴发精神障碍）70.9性别编码1:男,2:女文化程度编码1:文盲,2:半文盲,3:小学,4:初中,5:高中或中专,6:大专,7:大学,8:大学以上,9:不详职业编码0:不详,1:在岗工人,2:在岗管理者,3:农民,4:下岗或无业,5:在校学生,6:退休,7:专业技术人员,8:其他婚姻状况编码1:未婚,2:已婚,3:丧偶,4:离婚,5:未说明的婚姻状况,0:不详监护人与病人关系编码1:父母,2:配偶,3:子女,4:兄弟姐妹,5:直系亲属,9:政府知情同意编码1:同意参加网络管理,0:不同意参加网络管理住院情况编码0:从未住院,1:目前正在住院,2:既往住院，现未住院门诊编码1:未治,2:间断门诊治疗,3:连续门诊治疗最近一次住院疗效编码1:痊愈,2:好转,3:无变化,4:加重关锁情况编码1:无关锁,2:关锁,3:关锁已解除精神疾病家庭史编码0:无,1:有是否进入686项目及进入时间编码：1:是,2:否。要求精确到日。要求：1、南京、镇江、苏州、南通、、徐州、盐城6个国家级项目市一律填写“是”（不同意进行随访管理的患者填写“否”），进入时间和签定知情同意书的时间一致；其余7个市该项目一律填写“否”；2、该项包括南京、镇江、苏州、南通、徐州、盐城6个国家级项目市纳入基础管理和个案管理的所有病人（包括既往已录入上海数据库的患者和目前正在录入系统的新病人）。民族编码序号编码名称101汉族202蒙古族303回族404藏族505维吾尔族606苗族707彝族808壮族909布依族1010朝鲜族1111满族1212侗族1313瑶族1414白族1515土家族1616哈尼族1717哈萨克族1818傣族1919黎族2020傈僳族2121佤族2222畲族2323高山族2424拉祜族2525水族2626东乡族2727纳西族2828景颇族2929柯尔克孜族3030土族3131达斡尔族3232仫佬族3333羌族3434布朗族3535撒拉族3636毛南族3737仡佬族3838锡伯族3939阿昌族4040普米族4141塔吉克族4242怒族4343乌孜别克族4444俄罗斯族4545鄂温克族4646德昂族4747保安族4848裕固族4949京族5050塔塔尔族5151独龙族5252鄂伦春族5353赫哲族5454门巴族5555珞巴族5656基诺族5799不详