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病例分析医考园病案一•男性,56岁,已婚,工人。因反复咳嗽咳痰10年,气促2年加重1周入院。•患者10年前起病,受凉后即咳嗽,咳白粘痰,早晨及晚上睡前明显,冬春季发病较多,每次发病症状持续20-40天,近2年气促,以上坡及上楼时明显,休息时症状可缓解。近一周患者受凉后咳嗽咳黄痰较多,伴畏寒、气促、活动后加重。起病以来大小便正常,食欲稍减。既往体健,无明显肺结核病史,吸烟20年,每天20支,不嗜酒。病案一•T38℃、P100次/分、R26次/分、BP100/60mmHg,发育正常,消瘦,神清合作。口唇稍发绀、气管居中,颈静脉不充盈。胸廓呈桶状,叩诊过清音,双肺呼吸音低,可闻及散在干啰音,右下肺可闻少量湿啰音,心率100次/min,律齐,无杂音,腹平软,肝脾未扪及,下肢无水肿。•实验室检查:WBC11×109/L、N82%L18%,Hb118.9/LPIT100×109/L。•胸片:双肺纹理增多,增粗紊乱,右下肺少量斑片状影。病案一•一、诊断•1、慢性阻塞性肺疾病急性发作(AECOPD)。•2、右下支气管肺炎。•二、鉴别诊断•1、支气管扩张:肺部高分辨CT检查可鉴别。•2、支气管哮喘:•3、肺结核:•4、肺间质纤维化:•5、尘肺:•6、肺癌:病案一•三、需进一步完善的检查•1.痰涂片,痰培养加药敏。•2.高分辨肺CT排除支气管扩张及肺间质性肺炎。•3.动脉血气分析。•4.肺功能检查及ECG。病案一四、治疗原则•1、抗炎:抗生素治疗,首先经验性用药然后根据药敏给药。•2、支气管扩张剂:ß2受体兴奋剂,抗胆碱能药物,茶碱类药物•3、糖皮质激素:口服、静脉滴注、雾化吸入•4、化痰:氨溴索,乙酰半光氨酸。•5、雾化治疗:解痉化痰药•6、氧疗:•7、支持对症处理病案二•男,60岁,反复咳嗽、咳痰20年,活动后气促5年,双下肢浮肿2年,加重伴嗜睡1天入院。•患者20年前起病,出现慢性咳嗽,咳痰,每年冬春季节或受凉后症状加重,5年前出现活动后气促,2年前出现间歇性双下肢浮肿,1天前受凉后出现咳嗽,咳黄痰,气促加重,双下肢浮肿,并出现嗜睡。起病后无发热、胸痛、咯血等,纳差,大、小便尚正常,抽烟近40年。病案二•T36.2℃,P102次/min,R28次/min,BP120/80mmHg,SPO284%,嗜睡状,气促,口唇发绀,眼球结膜水肿,桶状胸,听诊两肺呼吸音低,呼气期相对延长,两肺有散在干罗音,右下肺少许湿罗音,心界向左扩大,心率102次/分,律齐,无杂音,腹部检查无明显阳性体征,双下肢轻度浮肿。病案二•实验室检查:•血常规:Hb138g/L,WBC8.7×109/L、中性81%。胸部平片:两肺透亮度增高,右下肺心缘旁有渗出病灶,隔肌低平,心影扩大。病案二•一、诊断:•1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD),慢性肺源性心脏病(失代偿期),右心衰,呼吸衰竭,肺性脑病。•2、右下肺社区获得性肺炎(CAP)。•二、鉴别诊断•(一)、冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病):•(二)、原发性心肌病:•(三)、风湿性心脏病病案二•三、需进一步完善的检查:•1、痰培养及药敏检查•2、动脉血气分析及动态监测•3、血清肝、肾功能、电解质检查•4、心电图•5、心脏B超•6、病情稳定后肺功能检查•患者入院后检查动脉血气分析结果:PH7.36,PaO240mmHg,PaCO276mmHg。病案二•四、治疗原则:•积极控制感染;畅通呼吸道,改善呼吸功能;纠正缺氧与二氧化碳潴留;控制呼吸衰竭和心力衰竭。•1.抗感染治疗•2.通畅呼吸道、增加通气量:•(1)支气管扩张剂治疗:吸入或口服:沙丁胺醇,茶碱•(2)呼吸道的湿化和雾化治疗:化痰药、沙丁胺醇、激素•(3)机械通气治疗:无创、有创适应症,人工气道的选择(面罩、插管、切开)病案二•3.氧气治疗•4.糖皮质激素治疗•5.酸碱平衡及电解质紊乱的治疗•6.呼吸兴奋剂的治疗•7.利尿剂和强心剂•8.消化道出血的防治•9.营养支持病案三•女,22岁,汉族,未婚,教师,湖南湘潭人。患者于2年前入住刚装修的宿舍发作气喘,干咳,离开住处可自行缓解,以后闻油烟味则发作气喘,服用“氨茶硷”可缓解症状。近3天因吹冷风感染后发作气喘,自行用药症状不能缓解遂来我院就诊。起病以来无发热,无胸痛、咯血。食欲减退,大小便正常,睡眠差。•既往体健,否认“肝炎”,结核病史。病案三•T36.8℃、P100次/分、R26次/分、BP110/70mmhg发育正常,营养中等,神清合作。皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结不大,口唇稍发绀、气管居中,胸廓对称,双肺叩诊清音,双肺闻及弥散性哮鸣音以呼气期为主,未闻及湿啰音。心率100次/min,律齐,无杂音。腹平软,肝脾未扪及。•实验室检查:WBC7×109/L,N70%,L30%Hb120g/Lpt100×109/L。•胸片:双肺纹理稍增多病案三•一、诊断•支气管哮喘急性发作•二、鉴别诊断•1、心源性哮喘:•2、支气管肺癌:•3、肺嗜酸细胞浸润症:病案三•三、需进一步完善的检查•1.动脉血气分析:•2.血清IgE和嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)含量测定。•3.痰液检查:痰涂片和痰培养,痰涂片可见较多嗜酸性粒细胞,也见可尖棱结晶,粘液栓和透明哮喘珠。•4.肺功能检查:病案三•四、急性发作期的治疗原则•1、氧疗与辅助通气:•2、ß2受体兴奋剂:吸入、雾化、静脉滴注•3、茶碱类药物:口服、静脉•4、抗胆碱能药物:溴化异丙托品吸入或雾化,与•ß2受体兴奋剂同时用有相加作用•5、糖皮质激素:口服、静脉病案四•女性,59岁,间断咳嗽、咳痰5年,加重伴咯血2个月入院。•患者5年前受凉后低热、咳嗽、咳白色粘痰,给予抗生素及祛痰治疗,1个月后症状不见好转,体重逐渐下降,后拍胸片诊为“浸润型肺结核”,肌注链霉素1个月,口服利福平、雷米封3个月,症状逐渐减轻,遂自行停药,此后一直咳嗽,少量白痰,未再复查胸片。2个月前劳累后咳嗽加重,少量咯血伴低热、盗汗、胸闷、乏力来就诊。病后进食少,二便正常,睡眠稍差。既往6年前查出血糖高,间断用过降糖药,无药物过敏史。病案四•T37.4℃,P94次/min,R22次/min,BP130/80mmHg,消瘦,浅表淋巴结未触及,巩膜不黄,气管居中,两上肺呼吸音稍减低,并闻及少量湿罗音,心界不大,心率94次/分,律齐,无杂音,腹部平软,肝脾未触及,下肢不肿。•实验室检查:血Hb110g/L,WBC4.5X109/L,N53%,L47%,PLT210X109/L,ESR35mm/h,空腹血糖9.6mmol/L,尿蛋白(-),尿糖(++)病案四•一、诊断•1、继发型肺结核•2、糖尿病2型•二、鉴别诊断•(一)、肺炎:•(二)、肺癌:•(三)、支气管扩张:•(四)、肺脓肿:病案四•三、进一步完善的检查•1、X线胸片:•2、痰涂片找结核菌,•3、血清结核抗体检测:•4、纤维支气管镜检查:•5、结核菌素(PPD)试验:•6、查胰岛功能:病案四•四、治疗原则•1、抗结核治疗:规则、适量、联合、全程用药。•选用复治方案,疗程6-12个月。•具体方案:2S(E)HRZ/4HR,并采取督导化疗,保证规律用药,6个月疗程结束时痰菌若为阳性,继续期延长2个月。•每月查肝肾功能,定期(每3个月)复查胸片。•2.积极治疗糖尿病:病案五•男性,45岁,已婚,工人,因畏寒、发热、咳嗽、咳痰,胸痛4天,痰中带血1天入院。•患者于4天前因受凉后出现畏寒、发热,每日体温波动在39.2~40℃之间。咳嗽,咳少量粘液脓痰,伴右侧胸痛,咳嗽时加剧。同时有头痛、全身痛,乏力,无气促,当时按感冒治疗,用“泰诺感冒片”和“病毒唑”静滴治疗,症状无好转,入院前1天痰带少量暗红色血丝,起病以来食欲减退,大小便正常。既往体健。无结核、肝炎病史。吸烟20年,20支/日。病案五•T40℃,P126次/min,R29次/min,BP100/60mmHg。发育正常,营养中等,急性病容,鼻翼扇动,神清合作,气管居中。胸廓两侧对称,右上肺语言震颤稍增强,叩诊呈浊音,呼吸音增粗,右锁骨下区可闻及支气管肺泡呼吸音,无干湿啰音,左肺清晰。心率126次/分,律齐,无杂音。腹平软,肝脾未扪及。•实验室检查:Hb120g/L;WBC18×109/L,N0.85,L0.15;PT120×109/L。•胸片:右上肺大片密度增高的模糊阴影。病案五•一、诊断及诊断依据•右上肺社区获得性肺炎。•二、鉴别诊断•1、干酪样肺炎:•2、其他病原体所致的肺炎:•3、急性肺脓肿:•4、肺癌并阻塞性肺炎:病案五•三、需进一步完善的检查•1、痰涂片革兰染色及荚膜染色镜检,•2、痰培养以确定病原体,并作药物敏感试验。•3、ECG及肝肾功能检测,•4、血细菌培养,持续高热不退,病情加重时做血培养,排除败血症。•5、胸片复查,必要时做肺部CT。病案五•四、治疗原则•1、抗菌药物治疗:首先经验性用药:青霉素类首选,过敏者用大环内酯类或氟喹诺酮类。疗程通常为5~7天,退热后3天停药或改口服药维持数天。若肺炎球菌对青霉素耐药,则根据药敏结果及时调整抗生素的应用。•2、支持对症治疗:•3、并发症的处理:用适当抗菌素治疗3天效果不好者,应考虑肺炎球菌的肺外感染,如脓胸、心包炎、关节炎等,并及时处理。病案六•男性,62岁,已婚,干部。因咳嗽、咳痰1月余,痰中带血3天入院。•患者于1个月前无明显诱因出现刺激性咳嗽,咳少量粘液痰,右胸背稍感胀痛。无畏寒、发热、盗汗及呼吸困难,在当地医院诊断“支气管炎”。给予多种口服抗炎药如“阿莫西林”等,疗效不显著,但能坚持工作。3天前痰中带血,血多痰少,胸片检查,发现右上肺前段有一块阴影,约4cm×5cm大小,边缘毛糙,即来我院就诊。起病来无明显消瘦,食欲、大小便正常。1980年患过左上肺结核,抗痨8个月已好转。有40年吸烟史,每日吸烟20支。病案六•T36.8℃,P84次/min,R20次/min,BP120/80mmHg•发育正常,营养中等,神清合作。皮肤巩膜无黄染。无声嘶。右侧锁骨上可扪及一1cm×1.5cm大小淋巴结,质较硬,无痛。气管居中。双肺叩诊清音,呼吸音正常,右上肺可闻及干啰音,未闻及湿啰音。心率84次/min,律齐,无杂音。腹平软,肝脾未扪及。未见杵状指。膝反射正常,病理征(-)。•实验室检查:Hb120g/L;WBC8×109/L,N0.75,L0.25,PT102×109/L。病案六•一、诊断•右上肺支气管肺癌。•二、鉴别诊断•1、肺结核(结核球):•2、肺炎:•3、肺脓肿:病案六•三、需进一步完善的检查•1、肺部增强CT检查:•2、痰脱落细胞检查:•3、纤维支气管镜检查及活检:•4、肿瘤标志物检查:•5、腹部B超或CT:•6、肝、肾功能及ECG检查。•7、浅表淋巴结针吸细胞学检查或淋巴结组织学活检•8、单光子发射计算机断层显像(SPECT):•9、必要时可行正电子发射计算机体层显像(PET-CT)病案六•四、治疗原则•根据患者的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯的范围和发展趋向,决定治部方案。肺癌的治疗方法有手术切除、放疗、化疗、免疫治疗、生物靶向治疗、中医辨证论治、局部治疗等。•1、非小细胞肺癌(NSCLC)的治疗原则:•Ⅰ~Ⅱb期:首选手术。•Ⅲa期:以手术为主的综合治疗,术前化疗(新辅助化疗)。•Ⅲb期:放疗为主的综合治疗。•Ⅳ期:化疗为主。病案六•常用一线标准化疗方案:紫杉醇+卡铂(TP),吉西他滨+顺铂(GP),多西紫杉醇+顺铂(DP),长春瑞滨+顺铂(NP).•生物靶向治疗代表药物:吉非替尼,厄洛替尼,贝伐单抗。•2、小细胞肺癌的治疗原则:以化疗为主的综合治疗。•常用化疗方案:足叶苷加顺铂或卡铂,3周一次,共4-6周期。•放疗:对明确有脑转移者应给予全脑高剂量放疗(40Gy)。
本文标题:2015年执业医师考试实践技能辅导-病例分析
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