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介入性超声的临床应用TheClinicApplicationofUltrasonicallyGuidedPuncture特检中心蒋仁珠前言超声引导下穿刺技术是指在实时超声影像监视下，将穿刺针或导管准确地插入人体内各种病变器官或组织内，进行穿刺抽液、细胞学或组织学活检，置管引流及肿块消融等各种诊断和治疗的技术。该技术产生于60年代初期，70年代中期以来，得到了迅速的发展，现已成为临床各系统疾病的一种重要诊疗手段。适应症与禁忌症适应症：凡超声可显示的人体各部位的病灶，除非有禁忌症，均可在超声引导下进行穿刺活检、抽液、置管引流及肿块消融等诊断和治疗。禁忌症：明显的出凝血时间延长或血小板减少缺乏安全的穿刺途径病人不合作介入性超声（InterventionalUltrasound）在实时超声的监视或引导下，完成各种引导、穿刺活检、X线造影以及抽吸、插管、注药、微波激光射频治疗等操作，可以避免某些外科手术而能达到与手术相媲美的效果。优点：实时显示、引导准确、无X线损伤、操作简便、费用低廉。广义的介入性超声还包括腔内超声细径导管超声术中超声腹腔镜超声超声引导穿刺的技术原则一.小病灶穿刺注意：纵向分辨率横向分辨率局部容积效应由于超声仪在在空间三维方向上分辨力的限制，即使针尖显示位于靶目标内，但实际上可能偏离数毫米。超声引导穿刺的技术原则二.影响穿刺准确性因素导向器或引导针的配置不当呼吸造成的移动穿刺力造成的移动针尖形状不对称性组织的阻力过大或不均衡超声引导穿刺的技术原则三.穿刺途径的选择⒈选择最短途径上腹部穿刺与胸膜腔:近膈面肿肿,在肋缘下进针,向上作穿刺或在肺底强回声带以下3cm处进针,一般可避免污染胸膜腔三穿刺途径的选择⒉胆囊穿刺选择经过胆囊床的入路。非目标时，禁忌胆囊穿刺。三穿刺途径的选择⒊腹部穿刺与消化道胃肠道本身的肿瘤或病变---用细针穿刺是安全的。后腹膜病变（如胰腺）---难免要穿过胃或肠，无梗阻、瘀血、肿胀,用细针是安全的。肾、肾上腺或后腹膜脓肿---侧腹壁进针⒋腹膜后穿刺途径经腹膜腔途径，非腹膜腔途径。原则上避开肺、胸膜腔、胆囊、肾脏、大血管。对肝脏肿块穿刺宜先通过一段正常肝组织；对胰腺和肾脏肿块穿刺时要求直接进入肿块，对周围组织损伤越少越好。近膈面肿块避开胸膜腔和肺组织取样有代表性。可疑良性病变用粗针活检可疑非均匀性脂肪肝，尚须对外周组织取样再次用同一穿刺针时，应用75%酒精擦试介入性超声仪器设备和用具超声诊断仪●A型超声(实时)仪●B型静态超声仪●B型实时超声仪●彩色多普勒超声仪穿刺探头及穿刺附加器穿刺器具的选择穿刺探头的选择活检枪的选择穿刺针具的选择穿刺探头的选择穿刺探头分类：专用的穿刺探头带附加器的穿刺探头普通探头专用的穿刺探头指在线阵探头的中央或侧面设有进针缺口。优点：操作简单、易学。缺点：1、探头面积大，操作不灵活，遇到瘦小体弱型患者，探头不易放平稳，以至不能显示完整图像，妨碍引导。2、该探头仅适用穿刺，应用范围不广。中央有缺口的专用穿刺探头带附加器的穿刺探头在线阵或扇型探头上安装一个穿刺固定架。优点：1、操作简单、易学。2、由于附加器内穿刺针与扫描声束之间的角度较大，穿刺针显示较专用探头好。缺点：当穿刺针偏离声束平面时，此时探头须联带附加器一起侧动扫查寻找针尖，操作不很便利。带附加器的穿刺探头普通探头优点：1、无需购买专用和带附加器的穿刺探头，也能开展超声穿刺。2、探头放置灵活，可以放置于穿刺针显示最清晰的位置进行引导。缺点：由于探头和穿刺针没有固定在一个平面内，故对针的显示技术要求比较高，操作起来难度较前两者大。普通探头活检枪的选择定义：活检枪是利用内置弹簧的高速弹射作用，自动完成组织切割的一种先进装置。——特点：时间短，质量高，并发症少。活检枪工作原理活检枪的选择按射程分类：射程固定式活检枪射程可调式活检枪射程固定式活检枪射程可调式活检枪15mm及22mm两档射程可调穿刺针具的选择细针：指外径小于1mm的穿刺针，常用的型号20~23G(外径0.9~0.6mm)，其中22G最常用。优点：损伤极小，并发症少，能非常安全的在门诊进行。缺点：1、难以抽出比较粘稠的液体；2、所得到的组织材料芯相对较小，有时难以满足多种组织学切片检查。穿刺针具的选择粗针：粗针指外径大于或等于1mm的穿刺针，常用的型号为14~19G(外径2.0~1.0mm)，其中18G最常用。组织学检查常采用粗针，其中Tru-cut针(组织切割槽针)常用。优缺点：1、能抽出比较粘稠的液体；2、能取得较大的组织块芯供病理组织学检查，但因其外径较粗，并发症的发生率高于细针活检。Tru-cut针切割槽针具国产穿刺针以号数表示外径(GB制),外径0.7mm称为7号,外径1.2mm称为12号。国际上以G(Gauge)表示外径,0.7mm为22G,1.2mm为18G。国际上通用的内径是外径减0.2mm,即要求针的管壁厚度为0.1mm;国产针常达不到这个要求,内径较细。导尿管和输尿管导管以F(French)表示,18F为外周18mm,约为外径6mm。穿刺针具的选择置管引流用具：导管针：在普通金属穿刺针芯外套上与其外径相匹配的高分子医用材料制成的软管组成套管针。穿刺针外的导管可制成直形或猪尾状。常用于胆管和各种体腔积液的穿刺置管引流。使用方法：采用导管针技术(一步法)。导管针引流管穿刺针具的选择置管引流用具：引流管：为高分子医用材料制成的直型或猪尾状等形状的导管。配备有穿刺针和与之匹配的金属导丝。主要应用于经皮肝内胆管，并留置导管持续引流胆汁，也适用于体内积液或积脓病变的抽吸和置管引流。使用方法：采用Seldinger技术(二步法)。探头和针具的消毒※穿刺探头的消毒一般用环氧乙烷或甲醛等气雾消毒,有些穿刺探头允许浸泡者,可用1%新洁而灭或75%酒精浸泡消毒。※穿刺附加器的消毒高压消毒或浸泡消毒。※针具的消毒1.一次性；2.高压消毒；3.充分洗净后浸泡消毒。介入性超声应用范围◆抽液抽胸水、抽羊水、吸取成熟卵子◆针吸活检肝、胰占位病变等◆穿刺造影胆囊、肾盂、精囊等◆活检肝、胰、肾、前列腺、腹腔内肿块盆腔内肿块和腹膜后肿块活检◆注药、输血肝、肾囊肿等硬化治疗、包虫囊肿硬化治疗和卵巢囊肿硬化治疗、肝Ca注酒精、精囊内注抗菌素治疗慢性精囊炎、胎儿输血、RH因子不合◆导入物理因子治疗肝癌核素钇-90玻璃微球注射、肝癌微波治癌、肝癌冷冻治癌、前列腺后装治疗、高强度聚焦超声治癌◆超声手术白内障晶体乳化吸出、肝癌切除、肾癌切除、超声脂肪抽吸（瘦身）◆腔内超声直肠超声、阴道超声、食管超声、细径导管超声,用于血管内、胃镜内、尿道内、宫腔内。◆术中超声常用穿刺技术超声引导下穿刺抽液硬化治疗超声引导下穿刺组织学检查超声引导下置管引流微波凝固治疗肝癌激光射频甲状腺肿瘤超声引导下乳腺肿瘤治疗等超声引导下穿刺抽液硬化治疗肝囊肿穿刺抽液硬化治疗肾囊肿穿刺抽液硬化治疗卵巢囊肿穿刺抽液硬化治疗肝囊肿肾囊肿卵巢囊肿超声引导下穿刺抽液硬化治疗在超声引导下，沿着已确定的穿刺路径进针，当针尖到达囊腔中心时，拔出针芯接上注射器抽液。抽吸过程中应尽量把针尖保持在囊腔的中心部位，以免针尖吸着囊肿壁，造成抽吸不尽。超声引导下穿刺抽液硬化治疗将最先吸出的一部分囊液留作常规、生化和细胞学以及细菌学等检查。如仅作诊断性穿刺，此时即可拔针。对囊肿硬化治疗，则继续抽吸，充分抽尽囊液，直至声像图上显示囊腔塌陷，无回声区基本消失。超声引导下穿刺抽液硬化治疗再次确认穿刺针仍在囊腔内后，向囊腔内注入95%无水酒精，其注入量以抽出囊液量的1/4~1/5为度。囊肿巨大者应酌减或分次治疗。注入酒精保留3~5分钟后，重又抽出。切勿在囊肿内保留太多酒精，以免渗透到周围组织造成不必要的损伤。退针前向囊内注入少量2%利多卡因或少量空气推净穿刺针管内残留的酒精，以预防或减轻酒精沿穿刺针道渗漏入腹腔，造成剧烈腹痛。然后插入针芯，并拔针。肾囊肿穿刺硬化治疗超声引导下穿刺抽液硬化治疗注意事项治疗前了解病人对硬化剂的过敏史，硬化剂一般选用95%无水酒精，酒精过敏者，可选用50%高渗葡萄糖。注入硬化剂之前必须确定针尖在囊内。如不能肯定，可先注入生理盐水，见囊腔重新充盈后，方可注入硬化剂。超声引导下穿刺抽液硬化治疗注意事项抽液时，应注意观察液体的颜色，肝囊肿患者若发现囊液为胆汁或混有胆汁，避免行酒精囊肿硬化治疗。不能确定为肾囊肿时,必须先抽取囊液做蛋白定性试验，蛋白多者为肾囊肿，蛋白阴性者为肾积水。超声引导下穿刺抽液硬化治疗注意事项为了使注入的硬化剂能与囊壁充分接触，注入硬化剂后，可用注射器来回抽吸囊内硬化剂数次，使囊内硬化剂翻滚，可达到较理想的效果。绝大多数肾囊肿酒精硬化治疗后1周内，又重新出现囊腔，1月后只有部分囊肿开始缩小。3月后，全部囊肿开始缩小。一般半年至15个月后才完全消失。所以治疗半年后如果囊肿不见缩小，才能考虑重新治疗。超声引导下穿刺组织学检查肝脏占位性病变胰腺占位性病变肺及胸腔占位性病变肾脏及肾脏占位性病变前列腺占位性病变卵巢占位性病变肝癌胰腺癌肺癌肾癌前列腺癌卵巢肿块超声引导下组织学检查穿刺活检常采用活检枪带Tru-cut针进行。常规消毒、铺巾后，用刀片在皮肤上刺2mm左右小口。然后在超声引导下进针，针尖进入皮肤后，病人应作短暂屏气。之后迅速将活检针刺向病灶前缘后，立即开枪，随即拔针，即可获得15x1mm左右的组织芯块。整个活检动作在数秒内即可快速连续完成。肾组织学活检超声引导下组织学检查注意事项选择进针路线时，肝脏应选择以距病灶最近，而又经过一段正常肝组织(1cm)、且能避开周围脏器和大血管及胆管为原则。肾脏应选择穿刺路径避开肾集合系统，同时还须避免损伤大血管、肾门，避免直接对肾外肾盂穿刺超声引导下组织学检查注意事项针尖显示不清的情况下，可稍稍前后来回提插穿刺针，有利于针尖的显示，切记不要盲目进针，绝对避免作切割组织操作。对于中心有坏死的病灶，应注意对周边低回声区取样以获得阳性结果。对液体成份较多的病变，如脓肿、血肿以及囊性为主的混合性肿块，不易取得完整的组织芯，应注意采取细针抽吸细胞学检查。超声引导下置管引流PTCD肝脓肿穿刺置管引流胆囊穿刺置管引流胰腺假性囊肿穿刺置管引流心包穿刺置管引流肝脓肿胰腺假性囊肿超声引导下置管引流导管针经皮穿刺置管法(一步法)Seldinger经皮穿刺置管法(二步法)导管针经皮穿刺置管法超声引导下经皮将导管针插入靶区。拔出导管针内穿刺针，引流管保留于靶区。将引流管继续置入适当深度后固定于皮肤。PTCD1Seldinger经皮穿刺置管法超声引导下经皮将穿刺针插入靶区，拔出穿刺针针芯。超声引导下将导丝经穿刺针腔插入至靶区，并使之抵达适当深度。拔出穿刺针，导丝保留于体内。Seldinger经皮穿刺置管法沿导丝经皮插入扩张管，以扩松针道。拔出扩张管，沿导丝经皮插入引流管至靶区，并使之抵达适当深度。拔出导丝，引流管保留于靶区。将引流管固定于皮肤。PTCD2超声引导下置管引流PTCD注意事项进针路径与扩张胆管长轴夹角不宜大于60度，以避免穿刺针与胆管壁垂直，有利于导丝及导管的置入。要避免对邻近于肝表面明显扩张的胆管进行穿刺，还应避免将靶胆管选择在贴近左右肝管主干部位。超声引导下置管引流PTCD注意事项当穿刺失败后，应避免在同一部位或穿刺点反复穿刺置管，以防因肝内残留针道引起胆漏及腹腔出血等。置管成功后，导管的固定非常重要，建议采用将导管缝扎固定于皮肤再加用蝶形胶布粘贴加固。微波凝固治疗肝癌超声引导下经皮微波凝固治疗（PMCT）是一种近年来发展起来的治疗局部肝肿瘤的热凝固治疗方法。其潜在优势在于能够用于治疗失去手术机会的患者，围手术期死亡率低于手术治疗，而疗效可与手术相媲美。微波凝固治疗肝癌微波工作原理微波可引起极性分子和离子振荡而产生高热。一次辐射可形成直径3~4