(医学课件)视功能检查及眼前节检查

1A、视功能视功能检查包括视觉心理物理学检查（如视力、视野、色觉、暗适应、立体视觉、对比敏感度等）及视觉电生理检查两大类。2检查患者对事物的认识和分辨能力1、形觉-----中心视力和周边视力2、色觉-----辨色能力3、光觉-----辨别明暗的能力3视力分为远视力和近视力是形觉的主要标志，是分辨二维物体形状大小和位置的能力代表了视网膜黄斑中心凹处的视觉敏感度。视力表是测得视力的主要工具视力=1/视角4临床诊断及视残等级一般是以矫正视力为标准，矫正视力即验光试镜后的视力。临床上≥1.0的视力为正常视力世界卫生组织（WHO）：一个人较好眼的最佳矫正视力0.05时为盲（blindness）较好眼的最佳矫正视力0.3、但≥0.05时为低视力（lowvision）5WHO低视力及盲分级标准最好眼的矫正视力：低视力1级＜0.3--≥0.12级＜0.1--≥0.05盲3级＜0.05--≥0.02,或视野半径＜10度4级＜0.02--光感，或视野半径＜5度5级无光感6视力表国际标准视力表：1.0的标准为可看见1’角空间变化的试标的视力，不论是远视力表，还是近视力表，它们1.0视力的试标都是按照1’角的标准设计的7对数视力表：过去的分数或小数视力表存在着试标增进率不均以及视力统计不科学的缺点。60年代后期我国缪天荣设计了对数视力表，试标阶梯按倍数递增，视力计算按数字级递减，相邻两行试标大小之恒比为1.26倍，这种对数视力表采用的5分记录法。8LogMAR视力表（logarithmofminimalangleofresolution）对数分级的视力表设计科学，利于科研统计临床常用小数及分数的记录。现代视力表的试标设计是采用对数分级，而记录时几种方法均采用。美国糖尿病视网膜病变早期治疗研究（earlytreatmentdiabeticretinopathystudy,ETDRS）91011远视力检查方法遮住一只眼一般先查右眼（OD）再查左眼（OS）1、视力≥0.1时，5m距离例如：Vod：0.8+22、5m距离时，看不到第一个视标往前走，当看到第一个视标时，停测量到达视力表的距离（d）视力=0.1*d/5例如：Vos：0.0612远视力检查方法3、如果到达1m，仍分不清视标方向查指数（患者背光）例如：Vod：指数/30cm4、如果5cm仍查不出指数则查手动（HM）例如：Vos：手动/10cm13远视力检查方法5、如果不能正确判断手动，则查光感（LP）1m距离，9个方向例如：Vos：无光感（NLP）例如：Vod：光感（LP）；并记录九个方向的光定位情况14近视力检查必须检查远、近视力，这样可以大致了解患者的屈光状态近视眼患者，近视力检查结果好于远视力结果老视或调节功能障碍的患者远视力正常，但近视力差15儿童视力检查小于3岁不能合作的儿童新生儿有追随光及瞳孔对光反应；1月龄婴儿有主动浏览周围目标的能力；3个月时可双眼辐辏注视手指。交替遮盖法可发现患眼，当遮盖患眼时患儿无反应，而遮盖健眼时患儿试图躲避。16视动性眼球震颤（optokineticnystagmus,OKN）将黑白条栅测试鼓置于婴儿眼前。在转动鼓时，婴儿双眼先是随着测试鼓顺向转动，随之骤然逆向转动，故称之为视动性眼球震颤。逐渐将测试鼓条栅变窄，直至被检婴儿不产生视动性眼前震颤为止，即为婴儿的评估视力。视诱发电位可客观地记录闪光刺激对视皮层的诱发电位。171819视野（VisualField）眼向前方固视时所见的空间范围，相对于视力的中心视锐度而言，它反映了周边视力。中心视野（注视点30°以内的范围）周边视野（注视点30°以外的范围视野小于10°者，既使视力正常也属于盲20视野缺损21视野（VisualField）单眼视野上方：60°下方：75°颞侧：100°鼻侧：60°白色＞蓝色＞红色＞绿色双眼视野可以鉴别伪盲生理盲点注视点外约15°，水平偏下约3°横径约6-8°2223视野检查的种类（1）动态视野检查（kineticperimetry）传统的视野检查法，不同大小的试标，从周边不同方位向中心移动，记录下患者刚能感受到试标出现的点，这些光敏感度相同的点构成了某一试标检测的等视线，由几种不同试标检测的等视线绘成了类似等高线描绘的“视野岛”。动态视野的优点是检查速度快，适用周边视野的检查缺点是小的、旁中心相对暗点发现率低。24（2）静态视野检查（staticperimetry）在视屏的各个设定点上，由弱至强增加试标亮度，患者刚能感受到的亮度即为该点的视网膜光敏感度或光阈值。电脑控制的自动视野计，使定量静态视野检查快捷、规范。2526视野检查的影响因素视野检查属于心理物理学检查，反映的是患者的主观感觉。①受试者方面：精神因素（如警觉、注意力、视疲劳及视阈值波动）；生理病理因素（如瞳孔直径、屈光间质混浊、屈光不正等）②仪器方面③操作方面27常用的视野检查法（1）对照法（2）平面视野计（3）弧形视野计（4）Goldmann视野计（5）自动视野计：Octopus、Humphery28自动视野计的检查方法①阈上值检查，为视野的定性检查，分别以正常、相对暗点或绝对暗点表示。②阈值检查，为最精确的视野定量检查，缺点是每只眼约检查15min，患者易疲劳。③快速阈值检查，如TOP程序通过智能趋势分析，减少了检查步骤，每只眼检查仅需5min。2930色觉人类的三原色（红、绿、蓝）感觉由视锥细胞的光敏色素决定。含红敏色素、绿敏色素、蓝敏色素的视锥细胞分别对570nm、540nm、440nm的光波最为敏感。人眼红敏色素和绿敏色素的视蛋白基因位于X-染色体的长臂上蓝敏色素的视蛋白基因位于第7对染色体上。31如果只有两种光敏色素正常者称双色视仅存一种光敏色素的为单色视异常三色视是光敏色素以异常的数量进行比配，又称色弱绝大多数先天性色觉障碍为性连锁隐性遗传，最常见者为红绿色弱（盲）男性患病率约5%～8%，女性约0.5%32假同色图测验33暗适应（darkadaption）反映光觉的敏锐度是否正常，可对夜盲症状进行量化评价。正常人最初5min的光敏感度提高很快，以后渐慢，8～15min时提高有加快，15min后又减慢，直到50min左右达到稳定的高峰。在5～8min处的暗适应曲线上可见转折点（Kohlrausch曲），其代表视锥细胞暗适应过程的终止，此后完全是视杆细胞的暗适应过程。3435立体视觉深度觉，是感知物体立体形状及不同物体相互远近关系的能力。立体视觉一般须以双眼单视为基础。外界物体在双眼视网膜相应部位（即视网膜对应点）所成的像，经过大脑枕叶视觉中枢的融合，综合成一个完整的、立体的单一物像，这种功能称为双眼单视。双眼单视功能分为三级：I级为同时知觉；II级为融合；III级为立体视觉。36（1）障碍阅读法：用一铅笔置于双眼与书之间，能正常使用双眼者可顺利阅读，仅用一眼者则铅笔必然遮挡数个文字。（2）Worth四点试验：用一装有四块玻璃的灯箱，上方为红色，中央两个为绿色，下方为白色。患者戴红绿眼镜。有双眼视觉者可看到4个灯，上方为红色，中央2个为绿色，下方为红或绿色。双眼视觉不正常者仅看到2个红灯或3个绿灯。如看见2红3绿5个灯则患者有复视。37（3）同视机法：看远的双眼视觉三级功能：I：同时知觉画片可查出主观斜视角和客观斜视角。如主观斜视角等于客观斜视角为正常视网膜对应，如二者相差5°以上则为异常视网膜对应II：融合画片为一对相同图形的画片，每张图上有一不同部分为控制点。III：立体视觉画片双眼画片的相似图形有一定差异，在同视机上观察有深度感。38（4）随机点立体图：制成同视机画片可检查看远的立体视，制成图片可检查看近的立体视。Titmus立体图和颜少明立体视觉图。39对比敏感度在日常生活中,人眼需要分辨边界清晰的物体,也需要分辨边界模糊的物体。此分辨能力则称为对比敏感度(contrastsensitivity,CS)空间频率是指1度视角所含条栅的数目（周数），单位为周/度（c/d）。对比敏感度由黑色条栅与白色间隔的亮度来决定40视觉电生理（一）眼电图（二）视网膜电图（三）视觉诱发电位41B、眼前节检查4243（一）角膜：大小、弯曲度、透明度及表面是否光滑。有无异物、新生血管及混浊（瘢痕或炎症）。感觉如何。角膜后有无沉着物（KP）1.角膜荧光素染色：为了查明角膜上皮有无缺损及角膜混浊是否溃疡2.角膜弯曲度检查：角膜曲率计（keratometer）或角膜地形图（cornealtopography）检查3.角膜感觉的检查：疱疹病毒所致的角膜炎或三叉神经受损者4445（二）巩膜：注意巩膜有无黄染、充血、结节及压痛（三）前房：深、浅，有无混浊，前房内有无积血、积脓。（四）虹膜：观察颜色、纹理，有无新生血管、色素脱落、萎缩、结节，有无与角膜前粘连、与晶状体后粘连，有无根部离断及缺损，有无震颤（晶状体脱位）。46（五）瞳孔：两侧瞳孔是否等大、形圆，位置是否居中，边缘是否整齐。正常成人瞳孔在弥散自然光线下直径约为2.5～4mm,幼儿及老年人者稍小。47瞳孔的检查1．直接对光反射。2．间接对光反射3．相对性传入性瞳孔障碍（RAPD）4．集合反射5，Argyll-Robertson瞳孔：直接光反射消失而辐辏反射存在，这种体征可见于神经梅毒48裂隙灯（slit-lampbiomicroscope）两个系统组成，供照明的光源投射系统，以及供观察用的放大系统。10～16倍检查眼部病变，不仅能使表浅的病变看得十分清楚，而且可以调节焦点和光源宽窄，形成光学切面，查明深部组织病变及其前后位置。附加前置镜、接触镜、前房角镜、三面镜，还可检查前房角、玻璃体和眼底。配备前房深度计、压平眼压计、照相机等。49裂隙灯1、直接焦点照明法2、间接照明法3、后部照明法4、弥散照明法5、镜面反光照明法6、角膜缘分光照明法50裂隙灯裂隙灯显微镜是眼科最常用的诊断仪器之一它用以对前部进行检查基本检查顺序是：眼睑—睑缘—睫毛—泪器—睑结膜—球结膜—角膜巩膜缘—角膜（泪膜）—前房—前房角—虹膜—瞳孔—晶状体—前部玻璃体检查顺序是先右眼后左眼51裂隙灯下检查角膜1.检查时把裂隙灯调为裂隙光2.裂隙灯的亮度调为中等3.调整裂隙灯光源的角度、宽度，检查顺序为从病人的鼻侧检查到颞侧，从角膜上皮层观察到角膜的基本厚度4.检查时间应控制在10-20秒之间5.检查时应不时嘱病人眨眼以观察病人泪膜情况52裂隙灯下检查晶状体1.检查时把裂隙灯调为裂隙光2.裂隙灯的光强应调为高度3.裂隙灯光源的角度10--45度4.显微镜放大倍率应从低倍到高倍调整5.检查时嘱病人向前看6.裂隙灯裂隙的宽度2mm，裂隙灯取窄光源，对准瞳孔区，将焦距对准晶状体扫描瞳孔区观察晶体情况7.时间：20秒以内53545556练习视力检查视野的检查裂隙灯的使用直接眼底镜查眼底67见习报告书写见习报告68