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ICU患者的疼痛管理张丽分层内容•N0—N2：掌握疼痛的评估方法•N3—N4：掌握疼痛的评估方法及管理模式内容1.概述2.疼痛评估3.常见疼痛管理模式疼痛的定义2001年国际疼痛研究协会（IASP）定义：疼痛是一种令人不愉快的感觉和情绪上的主观感受，伴有现存的和潜在的组织损伤。疼痛的分类外伤痛烧伤、烫伤痛炎症痛神经刺激或压迫痛术后痛晚期肿瘤痛特殊诊疗痛缺血性疼痛疼痛是广泛存在的受很多因素影响每个个体不同未充分治疗是有害的&治疗费用高昂有时我们以相同的方式对待所有的疼痛患者疼痛为第五生命体征体温血压呼吸疼痛脉搏疼痛：—不容忽视•消除疼痛是患者的基本权利疼痛研究的两次转变•疼痛控制到疼痛管理•疼痛管理人员由以麻醉医生为主体的模式转变到以护士为主体的模式急性疼痛对人体的影响•呼吸系统:不敢深呼吸和咳嗽，肺炎和肺不张•循环系统:血压&心率↑•心脏负担↑•消化系统:恶心、呕吐、食欲不振•神经-内分泌系统：免疫功能↓•泌尿系统:肾血管收缩,抗利尿激素增加•情绪变化:精神紧张,抑郁或恐惧•凝血功能：高凝，深静脉血栓•急性疼痛不利于术后康复，容易引发术后并发症ICU病人镇痛的必要性•ICU患者常常存在疼痛和身体不适：•原发疾病•有创操作：动静脉导管、心脏导管、引流管、机械通气、气管内导管等•护理操作：吸痰、物理治疗、换衣服、被动活动等准确的评估是困难的！•影响因素繁多，生理、心理因素•个体感受及表达各异•护士主观影响疼痛评估对象对所有病人进行疼痛筛查对发现存在疼痛的病人进行进一步评估—JCI（国际医疗卫生机构认证联合委员会）规定•关注：肿瘤、术后、应用止痛药前后•关注：非上述范围，但处于疼痛状态的患者，如创伤、有创操作、疾病等•具有自我报告能力的疼痛患者•不具有自我报告能力的疼痛患者疼痛评估•疼痛评估是疼痛治疗的第一步•主观感受，看不见摸不着，无法客观测量•如果不对病人进行疼痛评估，医生护士便很难知道疼痛程度，也就无法控制疼痛。•治疗过程中也需要评估疼痛，以便调整治疗方案•我们应该尽早对病人进行疼痛评估，鼓励病人尽早、主动说出疼痛。疼痛评估的意义•发现疼痛，定位疼痛的程度和性质•评估要贯穿治疗全过程•如果我们不能恰当地评估疼痛，我们将永不能恰当地治疗疼痛。常用疼痛评估工具•数字疼痛量表（numbericalratingscaleNRS）•描述疼痛量表（verbalratingscaleVRS）•面部表情量表•长海痛尺•五指法•VRS和NRS是临床上最常用的评价工具五指法•小指：表示无疼痛•环指：表示轻度疼•中指：表示中度疼痛•示指：表示重度疼痛•拇指：表示剧痛评估工具的应用原则•—基于个体需求不同的病人需用不同的工具•—在整个住院过程中使用同一种工具成人危重患者的非言语疼痛评估应用最广泛的是重症监护疼痛观察工具(Critical-CarePainObservationTool,CPOT)和行为疼痛量表(BehavioralPainScale,BPS)。CPOT由加拿大Gelinas等于2006年设计,用于ICU心外科术后患者的疼痛评估,具有较好的信度和效度。BPS由法国Payen等于2001年设计,用于气管插管患者的疼痛评估。中国大陆和台湾均有研究报道评价CPOT和BPS用于气管插管危重患者的疼痛评估。•将疼痛作为第五项生命体征评估•特殊情况：镇痛治疗方案更改后：-非消化道给药后的30min-口服给药后的1h当患者报告疼痛，或出现新的疼痛当患者睡着时，不需要进行疼痛评估疼痛评估频度疼痛评估和治疗认识的误区医生护士的因素：•对疼痛的态度•对疼痛管理知识的缺乏•没有正确的评估病人•害怕成瘾•害怕呼吸抑制等药物副作用疼痛评估和治疗认识的误区5、必须有疼痛客观表现慢性疼痛没有明显的病因和中枢系统的改变可以出现6、必须有生命体征改变病人也可没有生命体征的改变7、必须表现为处于疼痛之中看上去他们很放松，但他们也许承受着剧痛8、睡眠中的病人不会疼痛睡眠是分散注意力的措施之一9、所有的病人对疼痛的耐受相同不同的个体对疼痛的耐受性是不同的。常见疼痛管理模式•麻醉科为基础的•区域麻醉/镇痛•护士主导-麻醉医生督导•各种不同的疼痛相关议题•疼痛资源护士护士主导-麻醉医生督导配备疼痛管理培训的高级临床专科护士自己去访视病人，需要时咨询麻醉医生疼痛资源护士•介于两者之间•每次排班专门安排一名疼痛护士负责术后疼痛静脉镇痛泵（PCIA）的宣教活动前：5分钟按压（提早按压等待药物起效）翻身、咳嗽、下床活动、肢体功能锻炼等术后早期活动可以降低肺炎、深静脉血栓等并发症的发生率，并能促进胃肠功能的恢复。超过了轻度疼痛（3/10或4/10）不要熬痛，未缓解的疼痛会对身体不利轻中度疼痛容易治疗，重度疼痛不易治疗镇痛泵(PCA)镇痛管理模式的改进术后即刻给患者携带镇痛泵，采用无镇痛空白期的管理模式。谁可以按压镇痛泵给药按钮•病人是唯一允许要求按压镇痛泵给药按钮的人•不允许病人的家属、亲戚、朋友、护工等任何其他人按压镇痛泵的给药按钮•目的：防止药物过量，确保病人的安全加强携带镇痛泵患者的交接对携带PCA镇痛泵的患者进行严格交接，确保安全1、核对镇痛药物2、核对镇痛泵是否上锁、接入途径是否规范。3、核对标签粘贴是否正确，清晰。4、镇痛泵是否处于功能状态以及所用的药量。ICU护士的疼痛管理•ICU护士对术后患者按照疼痛程度进行定时的疼痛评估和镇静评估。评估要贯穿治疗全过程，1-2小时评估一次。•如果发现患者镇痛不足或者药物并发症，及时查找原因，通知医生，对症处理。小结疼痛管理是一个持续质量改进的过程，需要多学科的团队合作，对所有相关人员进行疼痛知识培训，有效缓解各种疼痛，提高病人生活质量。谢谢大家！测试题一、填空题（50分，每空6分）1、消除疼痛是患者的（）。2、疼痛评估是疼痛治疗的（）我们应该（）对病人进行疼痛评估，鼓励病人（）。3、病人是（）允许按压镇痛泵给药按钮的人，（）病人的家属、亲戚、朋友、护工等任何其他人按压镇痛泵的给药按钮，目的是（）。4、ICU护士对术后患者评估要（），（）小时评估一次，如果发现患者镇痛不足或者药物并发症，及时（），通知医生，对症处理。二、问答题（40分）1、N1—N2：疼痛评估对象有哪些？2、N3—N4：急性疼痛对人体的影响？