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阿片类药物不良反应一览表•胃肠道症状恶心、呕吐、便秘•自主神经系统口干症、尿潴留、体位性低血压•中枢神经系统症状嗜睡、认知能力下降、幻觉、谵妄、呼吸抑制、肌阵挛、颠痫、痛觉过敏•皮肤症状瘙痒、多汗消化系统恶心、呕吐发生机制：药物刺激延髓化学感受器体位性低血压药物直接作用于胃肠道处理办法：使用胃复安、地塞米松、恩丹西酮、氟哌定等消化系统便秘发生机制：直接兴奋胃肠平滑肌的阿片受体作用于脑干相关部位的阿片受体通过植物神经调节产生作用处理办法：足够饮水和纤维素饮食使用番泻叶、脾约麻仁丸等缓泻药使用乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等强效泻药口服小剂量纳洛酮可部分缓解。便秘是阿片类药物最顽固的不良反应，长期使用，口服剂与经皮贴剂发生率无显著差异呼吸系统呼吸抑制发生机制：阿片药物抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应性常为呼吸频率减慢处理办法：疼痛是呼吸抑制的兴奋剂强刺激可诱发呼吸严重呼吸抑制纳洛酮0.1-0.2mg静注，如无效，加倍增加剂量直至2.0mg，6小时需重复一次如与多瑞吉的使用有关，需观察24小时吸氧、人工呼吸中枢神经系统镇静作用镇痛剂量下，阿片类药物可以产生不同程度的镇静作用处理办法：使用咖啡因、右旋苯丙胺等中枢兴奋药排除脑转移或合并使用镇静药重度昏睡指示血药浓度高，应予以警惕。泌尿系统尿潴留－短期耐受发生机制：影响抗利尿激素的释放尿道平滑肌痉挛处理办法：膀胱区按摩导尿阿片类药物不良反应鉴别要点-1鉴别的重要性：在接受阿片类药物治疗的患者中，出现阿片样不良反应，不总是由阿片类药物引起的鉴别的目的：找到真正的原因，给予正确的应对及治疗阿片类药物不良反应鉴别要点-2鉴别的方法：对于有多种药物治疗的病人，应仔细检查其用药记录，以评估、发现可能的药物相互作用非必需的药物，如果有可能与正服用的阿片类药产生不良的相互作用，应该停用要与所用阿片类药物以外的因素导致的不良反应相鉴别若是由代谢紊乱，脱水或严重感染引起的脓毒血症，应积极治疗如果一个病人使用一个稳定剂量阿片类药物的情况下，出现新的不良反应，很少是由此阿片类药物单独引起的，应全面分析，找出真正的原因和解释伴发的类似于阿片类药物不良反应的情况并发症不良反应中枢神经系统脑转移瘤Leptomeningeal软脑脊膜转移瘤脑血管意外硬膜外出血代谢因素脱水高钙血症甲状旁腺功能减退肾功衰竭肝功衰竭缺氧脓毒血症/感染机械因素肠梗阻医源性因素三环抗抑郁药苯二氮卓类药物抗生素长春碱Flutamide皮质类固醇非甾体类抗炎制剂化疗药物放疗嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐、肌阵挛嗜睡、认知能力下降嗜睡、认知能力下降、恶心、呕吐恶心、呕吐嗜睡、认知能力下降、便秘嗜睡、认知能力下降恶心、呕吐便秘便秘兴奋、谵语嗜睡、恶心恶心、呕吐、嗜睡、认知能力下降恶心、呕吐、嗜睡基本原则首先，明确引起不良反应的原因：是来自于吗啡引起的不良反应还是来自于其它并发症或药物相互作用存在其它合并症，应该进行积极处理确定是吗啡引起的不良反应，常见的应对策略有如下四个步骤：降低吗啡剂量针对不良反应进行对症治疗阿片类药物的相互转化改变给药途径降低吗啡剂量降低吗啡剂量通常可减轻与剂量相关的一些不良反应如果不良反应程度为轻到中度，可将吗啡剂量降低25%-50%如果减少剂量后止痛效果不满意，就需要在减少吗啡剂量的同时加用其它的协同方法协同方法—加用非阿片类止痛剂非甾体类抗炎制剂的止痛作用可以与吗啡类药物的止痛作用相互协同非阿片类制剂（尤其是一些非甾体类抗炎制剂）潜在的副作用也可能加重吗啡引起的不良反应在决定药物的使用时，应当考虑到患者可能的受益、不良反应的风险、易用性及患者的方便性Ref:1.JoishySK,WalshD.JPainSymptomManage16:334-339,19982.MinottiV,etal.Pain74:133-137,1998协同方法—加用适当的辅助药物辅助药物定义：针对原发指征而非疼痛本身的药物，它在特定情况下也可以起到辅助止痛作用不同个体对辅助止痛药的反应性差异很大，辅助止痛药的副作用同样也可能加重吗啡引起的不良反应对哌替啶用于癌痛的正确认识哌替啶（度冷丁）不适用于慢性癌痛其镇痛作用≌吗啡1/8-1/10作用时间短（2.5-3.5h），吗啡4-6h注射吗啡10mgq4h≌注射哌替啶100-150mgq3h反复肌注可致肌肉组织重度纤维化代谢产物去甲哌替啶镇痛效果≌哌替啶的1/2代谢产物去甲哌替啶CNS毒性≌哌替啶的2倍代谢产物去甲哌替啶半衰期≌哌替啶的4倍去甲哌替啶在体内蓄积引起CNS症状：烦燥、焦虑、癫痫发作癌痛控制中的药学管理针对控制不良因素加强镇痛药品知识、管理规范培训，使各种癌痛治疗和管理规范化。熟悉各种疼痛处理措施的目的，掌握各类止痛药特性、给药途径、不良反应等。积极进行患者沟通，提高患者的依从性。药物治疗及副作用知识，纠正其对镇痛药物的成瘾性、耐受性等概念的误解。重视止痛药物副作用的处理。病人对除便秘之外的大多数副作用将产生耐受，极少发生成瘾(小于1％)。处理副作用的策略是依据副作用的严重程度，在止痛效果满意时将阿片类药剂量减25％~50％。疼痛未缓解而有副作用时考虑增加非阿片类药，如扑热息痛等。以增强对阿片类药物的反应。便秘是长期使用阿片类药最常见的副作用，但便秘并不随着使用时间的推移而减轻。所以，必须每天评估排便功能，摄入足量液体，进食多纤维食物，预防性应用缓泻剂及大便软化剂，尽可能地适当活动。总结了解和关注癌痛重要性癌痛药物治疗遵循WHO三阶梯止痛治疗原则准确的疼痛诊断和评估是前提规范化疼痛处理是治疗癌痛的关键控制疼痛是医师的神圣职责，也是病人的基本权利问题癌痛药物治疗为什么强调口服给药？癌痛药物治疗为什么一定要按时给药？癌痛用吗啡治疗有无剂量限制？按阶梯给药是指什么？为什么要进行个体化给药？痛与抑郁,通常并存的疾病-谁为先慢性痛–抑郁的症状BlumerandHeilbronn1981,Painavariantofdepression抑郁–慢性痛的转归Wörz1977,Thealgogenicpsychosyndrome痛与抑郁–共同的病理心理学机制,在病程和治疗中的相互作用Keefeetal.1986,Hautzinger1999抑郁对痛的治疗预后有负面影响Fordyce1976,Blanchardetal.1982预防疾病的进展:建议同时治疗痛与抑郁镇痛治疗的新理念平衡镇痛与多模式镇痛的倡导疼痛生理学研究的飞速进展。单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少。联合镇痛方案（平衡镇痛）、多模式互补方法治疗疼痛、通过不同镇痛药物作用的相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少。超前性抗抑郁治疗慢性疼痛和持续性疼痛定义：持续性疼痛是指中度到重度，在特定情况下不能自行缓解的疼痛，可能伴有抑郁、焦虑等改变，如不及时治疗，持续6个月以上，即成为慢性疼痛。对患者影响：生活质量降低，躯体功能障碍，残疾，常伴有焦虑、抑郁甚至自杀企图治疗目的：减轻疼痛，改善功能慢性疼痛的最常见原因：背痛、颈痛、头痛、口面痛神经病理性疼痛纤维肌性疼痛骨骼肌和风湿痛慢性疼痛治疗的新观念从单纯镇痛到更加关注付作用副作用高危人群的确定和分层区分疼痛的性质（持续痛和爆发痛），分别采用控缓释药物和速释药物多模式镇痛慢性疼痛的治疗阿片类药物仍是主要的镇痛药，不同剂型给药和联合激动药与小剂量拮抗药，激动拮抗药纠正其副作用是主要的关注点对COX2的中枢机制，曲马多及新的中枢镇痛药的中枢机制，抗惊厥药加巴喷丁和普加巴林的钙通道抑制作用在疼痛中的应用价值疼痛治疗的新视角疼痛治疗是疾病治疗的重要组成部分治疗疼痛的目的是最大程度的止痛，最小的副作用和提高生活质量有研究表明，全面进行疼痛治疗将有助于延长患者的生存在慢性疼痛应尽可能选用控缓释药物，速释药物可用于药物滴定和治疗爆发痛在急性疼痛应选择作用时间短、可控性强的药物镇痛治疗的新理念多模式镇痛的倡导疼痛的产生过程复杂，单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少多模式镇痛方案，通过不同镇痛机理的药物相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少不同时使用两种阿片类药物，也不同时使用两种非甾类消炎药摘自卫生部医政司编写的《麻醉药品临床使用与规范化管理培训教材》急性疼痛管理的未来PCA贴剂的特点第一个病人自控式镇痛贴剂按需供药可置于上臂和前胸部位10分钟连续给药每小时可以6次给药，每次40-µg每天不超过80次给药，然后自动失活相对于安慰剂疗效卓越和IVPCA吗啡疗效相当安全性和耐受性好在欧洲和美国已有超过5,000名病人参加研究试验2007年11月22日，强生公司IONSYS在欧洲正式上市《麻醉药品和精神药品管理条例》2005年11月1日实施。根据条例规定，卫生行政部门对医疗机构麻醉药品、精神药品使用进行管理。条例第三十六条规定：医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品的，应当经所在地设区的市级人民政府卫生主管部门批准，取得麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡。医疗机构应当凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市行政区域内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。设区的市级人民政府卫生主管部门发给医疗机构印鉴卡时，应当将取得印鉴卡的医疗机构情况抄送所在地设区的市级药品监督管理部门，并报省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门备案。省、自治区、直辖市人民政府卫生主管部门应当将取得印鉴卡的医疗机构名单向本行政区域内的定点批发企业通报。第三十八条规定：医疗机构应当按照国务院卫生主管部门的规定，对本单位执业医师进行有关麻醉药品和精神药品使用知识的培训、考核，经考核合格的，授予麻醉药品和第一类精神药品处方资格。执业医师取得麻醉药品和第一类精神药品的处方资格后，方可在本医疗机构开局麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该种处方。医疗机构应当将具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师名单及其变更情况，定期报送所在地设区的市级人民政府卫生主管部门，并抄送同级药品监督管理部门。医务人员应当根据国务院卫生主管部门制定的临床应用指导原则，使用麻醉药品和精神药品。第四十条规定：执业医师应当使用专用处方开具麻醉药品和精神药品，单张处方的最大用量应当符合国务院卫生主管部门的规定。麻醉药品和精神药品专用处方的格式由国务院卫生主管部门规定。配套文件《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》管理规定麻醉药品、精神药品处方管理规定医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定麻醉药品、精神药品培训和考核的通知麻醉药品、精神药品临床应用指导原则印鉴卡管理规定医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品，应当取得《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》，并凭《印鉴卡》向本省、自治区、直辖市范围内的定点批发企业购买麻醉药品和第一类精神药品。申请《印鉴卡》的医疗机构应当符合下列条件：有与使用麻醉药品和第一类精神药品相关的诊疗科目；具有经过麻醉药品和第一类精神药品培训的、专职从事麻醉药品和第一类精神药品管理的药学专业技术人员；有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师；有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度。医疗机构向设区的市级卫生行政部门提出办理《印鉴卡》申请，提交下列材料：《印鉴卡》申请表《医疗机构执业许可证》副本复印件麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度市级卫生行政部门规定的其他材料市级卫生行政部门在40日内作出是否批准的决定。批准的发给《印鉴卡