搜索
发热板血小板减少综合征山东大学齐鲁医院（青岛）2017.11.14概要•发热伴血小板减少综合征（SeverefeverwithThrombocytopeniaSyndrome，SFTS)是2006年以来我国中东部农村地区新出现的一种出血热疾病。病毒：新型布尼亚病毒主要临床表现：发热、血小板减少及白细胞减少、胃肠及肝肾功能异常、意识障碍，重者可因休克、呼吸衰竭、DIC及MODS死亡病原学•2011年3月16日中国CDC于TheNEWENGLANDJOURNALofMEDICINE发表关于SFTSV的论文，证实发现新型布尼亚病毒•病原体：布尼亚病毒科（Bunyaviridae）白蛉病毒属（Phlebovirus）•病毒抵抗力弱，不耐酸、易被热、乙醚、去氧胆酸钠和常用消毒剂及紫外线照射等迅速灭活。流行病学•2011-2014年，我国23个省报告SFTS共5352例，确诊2750例，主要集中在河南（41.2%）、山东（27.67%）、湖北（11.16%）、安徽（6.51%）、浙江（6.11%）等。•2013-2015年，山东省共报告1277例（死亡131例，死亡率10.25%），其中实验室诊断870例（死亡96例，死亡率11.03%）。•2013年以来，山东省SFTS报告例数、发病率呈上升趋势。山东SFTS分布情况时间分布•SFTS发病呈较明显的季节性•性别差异无统计学意义•发病年龄以40~79岁居多。•职业分布：以农民为主（84.10%）流行过程•传播媒介：蜱、牛虻、螨等介质动物•宿主动物：在山东省的一项大样本研究显示，3576份家养动物血液SFTSV抗体总阳性率为40.24%，其中羊、牛、鸡、犬、猪的阳性率分别为62.78%、52.97%、45.56%、8.73%、1.45%。•传播途径：•媒介传播，蜱虫叮咬•接触传播，据报道，患者呼吸道分泌物、血液及被污染的衣物可能是造成人传人的重要原因•室内气溶胶传播不能排除•其他传播途径有待进一步研究•人群易感性：普遍易感•在丘陵、山区、森林等地区从事生产、生活的居民、劳动者及赴该类地区旅游、户外活动者感染风险较高。多数患者发病前有蜱叮咬史和野外活动史。临床表现潜伏期：7-14天，平均9天发热期：热程长，持续6-16天，平均10天左右。发热，体温多在38℃以上，重者持续高热，可达40℃以上，部分病例热程可长达10天以上。伴乏力、明显纳差、恶心、呕吐等，部分病例有头痛、肌肉酸痛、腹泻等。体格检查：表情淡漠、相对缓脉，常有腹股沟、腋下、颈部等处孤立或2-3个淋巴结肿大伴有明显压痛，表面红肿多器官功能损伤期：可与发热期重叠，多数在5-10天内，个别在2-3天内可出现肝、肾、血液系统、脑、心、肺等器官受累。部分出现表情淡漠、烦躁、嗜睡、幻觉、抽搐、昏迷等，以及消化道、脑、肺出血。死亡病例多在此期，丝网时间一般出现在发病后6~12天。非死亡病例持续3-5天后进入恢复期。恢复期：体温正常，症状改善，各器官、化验指标逐渐正常。分型•普通型（轻型）：•年龄60岁•无基础疾病•无精神萎靡•消化道症状轻•无出血症状•PLT30×109/L，WBC2.0×109/L•CK,CKMB,LDH2倍正常值•住院时间短，预后良好具备《发热伴血小板减少综合征防治指南（2010版）》诊断中的必备条件•危重型：•年龄60岁•T≥39℃，持续48～72h•有基础疾病•神经症状（精神萎靡）突出•PLT30×109/L，伴有各种出血症状•WBC2.0×109/L，粒细胞1.0×109/L•CK,CKMB,LDH2倍正常值具备以上3项或以上者，均可按重型救治，危重型住院时间长（3周以上），恢复慢（3-6个月），预后差。实验室检查•血常规：绝大多数血小板、白细胞、中性粒细胞显著减少•尿常规：半数以上尿常规示尿蛋白阳性，少数潜血阳性•大便常规：可有潜血阳性，警惕消化道出血•凝血功能：多数患者APTT延长•血生化：可出现不同程度LDH、CK、CK-MB、AST、ALT升高，尤其以AST、CK-MB升高为主。常有低钠血症。少数存在肾功能不全。•骨髓检查：三系增生正常，部分粒系活跃•脑脊液检查：WBC正常或轻度升高，糖、蛋白、氯化物正常。部分可检测出SFTSV核酸•病原学检查•免疫学检查诊断•根据流行病学病史（流行季节在丘陵、林区、山地等工作、生活或旅游等或2周内有蜱叮咬史）、临床表现和实验室检查诊断。疑似病例：疫源地、蜱咬史（或相关高危职业）；发热（或近期发热史）；外周血血小板减少或伴白细胞减少，尿蛋白（+~+++)；伴或不伴有头痛、肌肉疼痛、精神倦怠等中毒症状；纳差、呕吐、恶心、腹痛、腹泻等消化道症状；鼻腔、牙龈、皮下瘀斑等出血症状有以上症状者均可按疑似病例上报。诊断确诊病例：（1）病毒核酸监测阳性（2）IgG抗体恢复期较急性期滴度增高4倍以上（3）标本检测到病毒IgM抗体（4）标本分离到病毒鉴别诊断•血小板减少•血小板生成障碍：再生障碍性贫血、急性白血病、巨幼红细胞贫血、骨髓纤维化晚期•血小板消耗增多：ITP、TTP、SLE、恶性淋巴瘤、病毒感染、输血后血小板减少、DIC、先天性血小板减少症•血小板分布异常：脾肿大、血液被稀释（如输入大量库存血）肾综合征出血热蜱虫叮咬•附着部位：蜱长附着在人体头皮、腰部、腋窝、腹股沟及脚踝下方•处理：一旦发现蜱虫已叮咬皮肤，可用酒精涂在蜱身上，使蜱头部放松或死亡，再用箭头镊子取下蜱，或用烟头、香头轻轻烫蜱露在体外的部分，使其头部自行慢慢退出，不要生拉硬拽，以免拽伤皮肤，或将头部留在皮肤内。取出后再用碘酒或酒精做局部消毒处理，并观察身体状况。治疗•病原学治疗：利巴韦林治疗有效，继发感染者应用敏感抗生素。为重患者早期应用免疫球蛋白1-2g/kg，分2-3日给予。•对症支持治疗：•注意水电解质、酸碱平衡，纠正低钠血症•高热者：物理降温、药物•出血症状及血小板明显降低者：输注血浆、血小板等•保护脏器功能•并发症的治疗：肝衰、呼衰、消化道出血、继发细菌感染•糖皮质激素：无证据使用中医治疗•本病属于中医“瘟疫”范畴，初起邪犯肺卫，卫气同病，毒邪壅盛，毒损脉络，重症可表现为气营（血）两燔，若热势鸱张，败坏形体，可导致正衰邪陷，中医药应早期介入，根据本病的不同阶段辨证施治。•（一）邪犯肺卫•临床表现：患者有蜱虫咬病史，发热，恶寒或不恶寒，无汗或少汗，肌肉酸痛，头痛，或咳嗽，或恶心，舌质红，苔薄白、薄黄或薄腻，脉浮数。•中成药：金振口服液、抗病毒口服液、蓝芩口服液等。•（二）毒壅肺胃•临床表现：壮热不退，汗出，烦躁口渴，头痛，面红，恶心或呕吐，纳差，腹痛，便秘，尿黄，舌质红，苔黄或腻，脉洪大或脉缓。•中成药：金振口服液、抗病毒口服液、蓝芩口服液等。可选用喜炎平注射液、热毒宁注射液等静脉点滴。•（三）毒损脉络•临床表现：高热，或伴皮肤斑疹，便血，或见咯血，尿赤，小便不利，舌质暗红，伴瘀斑等，舌苔薄黄，脉细数。•中成药：口服云南白药，可选用喜炎平注射液、热毒宁注射液、丹参注射液、参麦注射液等静脉点滴。•（四）气营（血）两燔•临床表现：壮热烦躁，夜寐不安，间有谵语，吐血、衄血、便血、尿血，或发斑，舌绛，苔黄少津，脉细数。•中成药：口服安宫牛黄丸或紫雪散；可选用喜炎平注射液、热毒宁注射液、丹参注射液、参麦注射液等静脉点滴。•（五）正衰邪陷•临床表现：精神萎靡，嗜睡，甚则神昏，谵妄；呼吸急促；少尿；汗出肢冷，脉细数或微等。•中成药：口服苏合香丸，可选用参麦注射液、生脉注射液、醒脑静注射液等静脉点滴。•（六）余邪未清，气阴两伤•临床表现；低热，乏力，纳差，口渴，舌质红，苔薄白，脉细数或缓。•二、外治法•（一）结肠滴注给药：恶心、呕吐症状重，口服汤药困难者，可用中药汤剂结肠滴注；高热持续，可用柴胡注射液、清开灵注射液等结肠滴注给药。•（二）外用：蜱虫叮咬局部可选用梅花点舌丹、六神丸、玉枢丹、新癀片等，研细末醋调外用。肾综合征出血热•又名流行性出血热•由汉坦病毒（EHFV)引起，属人兽共患病，鼠类为主要传染源•主要临床表现为：发热、休克、充血出血和肾损害一、病原学特点•病原体：汉坦病毒•布尼亚病毒科，汉坦病毒属，负性单链RNA病毒。•≥20个血清型（由于抗原结构的不同），我国主要为Ⅰ型（临床症状较重）、Ⅱ型。•对热、酸、消毒剂、紫外线敏感。23二、流行病学•宿主动物：170种脊椎动物，主要是啮齿类，其他包括猫、猪、狗和家兔。•传染源：鼠为主要传染源，我国主要以黑线姬鼠、褐家鼠。•传播途径：呼吸道传播（鼠类携带病毒的排泄物形成气溶胶，是最重要的途径）、消化道传播、接触传播(被鼠咬伤等)、垂直传播、虫媒传播。•易感性：普遍易感，感染后有较强免疫力。24二、流行病学流行特征•有地区性：欧亚大陆。我国灾情最重，分布广泛。•有季节性：姬鼠传播者以11～1月为高峰,以5～7月为小高峰季节。家鼠传播者3～5月为高峰。•人群分布特点：以青壮年为主，此与接触传染源的机会较多有关。25四、发病机制及病理变化病理变化：以小血管和、肾脏病变最明显，其次是心、肝、脑等脏器。基本病变:全身小血管内皮细胞肿胀，变性和坏死。2627病毒作用，免疫损害全身小血管病变血管内血液浓缩血管、血管外HB血液外渗充血、水肿“三痛”“三红”休克低血压发热等DIC出血血小板减少ARDS肾衰血容量不足四、发病机制及病理变化1.休克的机制•原发性休克（病程第3～7天发生）全身小血管广泛受损血管通透性增加血浆外渗，有效血容量降低，血液浓缩，血液循环淤滞，DIC•继发性休克：（少尿期以后发生）继发感染大出血水电解质紊乱（多尿期补充不足）28四、发病机制及病理变化2.出血的机制•发热期皮肤出血点：毛细血管受损、血小板减少、血小板功能异常•低血压休克至多尿早期：血小板减少、血小板功能异常肝素类物质增多及DIC尿毒症等因素引起凝血机制异常29四、发病机制及病理变化3.肾损害机制•肾血流量、肾小球滤过率下降•肾小管变性坏死、阻塞(免疫损伤及蛋白管型阻塞)•肾间质水肿、出血•肾脏内分泌功能紊乱（肾素、血管紧张素2激活）30五、临床表现•潜伏期：4～46天，多为2周（7～14天）；•三类主症：发热及中毒症状、出血及血浆外渗和肾脏损害；•五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期、恢复期；31五、临床表现1.发热期⑴发热：特点：多急性起病；持续3～7天;稽留热和驰张热多见;体温越高，热程越长，病情越重。重症热退后症状加重，为本病特征。⑵全身中毒症状：三痛(头痛、腰痛、眼眶痛)胃肠中毒症状（恶心，呕吐及腹泻等）精神、神经症状(嗜睡、烦躁及抽搐等)。32颜面充血34球结膜充血水肿3536皮肤粘膜出血注射部位瘀斑38五、临床表现2.低血压休克期•病程第4～6days,多在发热末期或热退时出现,可无(轻型)•心率增快-预示休克的发生•持续数小时至6天(1～3天)持续时间长短与病情轻重、治疗有关•表现：短暂低血压或明显低血容量性休克39五、临床表现3.少尿期•多于5～8d，持续2～5d；持续时间长短与病情轻重相关•表现为:少尿(24h尿量＜400ml),无尿(24h尿量＜50ml)尿毒症；水、电解质、酸碱紊乱；出血加重；高血容量综合征；肺水肿•尿中有膜状物为重症40五、临床表现3.少尿期•多于5～8d，持续2～5d；持续时间长短与病情轻重相关•表现为:少尿(24h尿量＜400ml),无尿(24h尿量＜50ml)尿毒症；水、电解质、酸碱紊乱；出血加重；高血容量综合征；肺水肿•尿中有膜状物为重症4142尿膜状物提示肾损害程度严重五、临床表现4.多尿期•多在病程第9～14d，持续1d～数月。•根据尿量(2L/d)及氮质血症可分为:移行期(0.4～2L/d)、多尿期早期(2L/d)、多尿后期(3L/d)•可出现脱水、电解质、酸碱紊乱、继发性感染和继发性休克。5.恢复期（1～3月）•24h尿量恢复至2L/d以下,症状基本消失，肾功能逐渐恢复。43五、临床表现临床分型依据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功能损害程度的不同,可分为:轻型、中型、重型、危重型、非典型44五、临床表现临