血滤讲座

床旁肾替代技术2017-11-28长征医院概念应用指征及临床应用治疗模式及其原理治疗前准备治疗中的观察及护理12345概念ContinuousRenalCRRTCRTherapyTReplacementR肾脏治疗连续性替代一组体外血液净化的治疗技术，每天持续治疗以24h小时为目标的、所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称不仅替代功能受损的肾脏，更扩展到常见危重疾病急救与机械通气和全胃肠外营养地位同样重要适应证肾性疾病重症AKI：伴血流动力学不稳定和需要持续清除过多水或毒性物质，如AKI合并严重电解质紊乱、酸碱代谢失衡、心力衰竭、肺水肿、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、外科术后、严重感染等慢性肾衰竭（CRF）：合并急性肺水肿、尿毒症脑病、心力衰竭、血流动力学不稳定等适应证非肾性疾病MODS脓毒血症或败血症性休克ARDS挤压综合征乳酸酸中毒急性重症胰腺炎心肺体外循环手术慢性心力衰竭肝性脑病药物或毒物中毒严重液体潴留需要大量补液电解质和酸碱代谢紊乱肿瘤溶解综合征过高热禁忌证无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用无法建立合适的血管通路严重的凝血功能障碍严重的活动性出血，特别是颅内出血CRRT的治疗模式SCUF缓慢连续性超滤CAVHorCVVH连续性血液滤过CAVHDorCVVHD连续性血液透析CAVHDForCVVHDF连续性血液透析滤过CHFD连续性高流量透析HVHF高容量血液滤过CPFA连续性血浆滤过吸附ELAD体外人工肝“C”指治疗是连续的非间断的“AV或VV”指血液的驱动是由动脉至静脉还是静脉至静脉“H、HD或HDF”指透析方式H=HF=hemofiltrationHD=hemodialysisHDF=hemodiafiltraionH血D透F滤U超CRRT命名系统血液透析Hemodialysis(HD)弥散作用弥散作用驱动力：浓度差血液滤过Hemofiltration(HF)对流作用驱动力：压力差血液透析滤过Hemodiafiltration(HDF)弥散作用对流作用（一）连续性动-静脉血液滤过(CAVH)1、原理：CAVH是利用人体动静脉之间压力差，驱动血液直接通过一个小型高效能、低阻力的滤器，以对流的原理清除体内大、中、小分子物质、水份和电解质。根据原发病治疗的需要补充一部分置换液，通过超滤可以降低血中溶质的浓度，以及调控机体容量平衡。CRRT的原理－CAVH/CVVH动脉端静脉端滤过液血滤器人体CAVH模式图肝素泵置换液取样口CRRT的原理－CAVH/CVVH（一）连续性动-静脉血液滤过(CAVH)每天超滤12—18L的液体，相当于肾小球滤过率8—12ml／min。其原理与血液滤过(HF)相似，在模仿肾小球的功能上比血液透析(HD)前进一步，又由于它是连续滤过，故比HF更接近于肾小球滤过功能。CRRT的原理－CAVH/CVVH(二)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)1、原理CVVH清除溶质的原理与CAVH相同，不同之处是采用中心静脉(股静脉，颈静脉及锁骨下静脉)留置单针双腔导管建立血管通路，应用血泵驱动进行体外血液循环。CRRT的原理－CAVH/CVVH动脉端静脉端滤过液置换液血滤器蠕动泵CRRT的原理－－CVVHCVVH模式图(二)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)2、标准：①应用高通量血液滤过器；②中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路；③借助血泵驱动血液循环；④Qb：50—200ml／min，Qf:10-20ml／min；⑤补充置换液。CRRT的原理－－CVVH3、优点：CVVH采用静脉—静脉血管通路，借助血泵辅助驱动血液循环。CVVH血流量可达100～200ml／min，一般采用后稀释法输入置换液，尿素清除率可达36L／d。用前稀释法时，置换液可增加到48—56L／d。由于前稀释降低了滤器内血液有效溶质浓度，溶质清除量与超滤液量不平行，其下降率取决于前稀释液流量与血流量的比例，肝素用量明显减少。CRRT的原理－－CVVH(二)连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)①应用低通量透析器；②静脉留置单针双腔导管建立血管通路；③透析液逆向输入；④借助血泵驱动血液循环；⑤Qb:50～200ml／min；Qf：1～5ml／min；Qd：10—20ml／min。CRRT的原理－CVVHD（三）连续性静-静脉血液透析(CVVHD)透析液血滤器泵静脉引出(CVVHD)静脉端滤出液透析液CVVHD模式图CRRT的原理－CVVHDCVVHD至少比CVVH多两个优点：①能更多地清除小分子物质，对于重症ARF或伴有MODS者，可以维持血浆BUN在25mmol／L以下；②每小时平衡液量减少。CRRT的原理－CVVHD1、原理CVVHDF是在CVVH的基础上发展起来的。加做透析以弥补CVVH对氮质清除不足的缺点。溶质清除率增加40％。CRRT的原理－CVVHDF(四）连续性静-静脉血液透析滤(CVVHDF)静脉端滤出液血滤器CVVHDF模式图置换液透析液静脉引出(CVVHD)泵CRRT的原理－CVVHDF弥散与对流的比较透析对小分子溶质清除好于滤过应用高通量透析膜后，血液滤过对小分子溶质清除已接近透析方式透析无法达到滤过对中大分子溶质的清除效果血液滤过为等渗脱水，血流动力学稳定因此，临床中多使用血液滤过模式大分子血脂（LDL、HDL）血液灌流血浆置换血液吸附蛋白（免疫复合物、白蛋白）中分子内毒素、细胞因子、炎性因子血液滤过化学毒物胆红素小分子BUN、Cr血液透析GLU电解质（Na、K、Cl、Ca、HCO3)水份方式原理补充液体清除物质CVVH对流为主置换液(分小、中、大分子物质(HF)压力梯度(TMP)前、后稀(水溶性)为驱动力释法)CVVHDF对流+弥散透析液大、中、小分子物质清除能力(HDF)置换液CVVHD+CVVH两种常用治疗模式的比较Survivaltime(days)100806040200Survival(%)10080604020CVVHDFCVVH患者生存的比较:CVVHvsCVVHDFSaudanetal,KidneyInt200642mL/kg/hr25mL/kg/hrCRRT治疗前准备环境准备病人准备物品准备环境准备基础护理后开始CRRT治疗有条件的对环境进行消毒严格限制患者家属进入CRRT的医疗场所病人准备---血管通路•概述:建立和维持一个良好的血管通路是保证CRRT治疗顺利进行的基本条件。•种类：临时性中心静脉置管动静脉瘘管动静脉直接穿刺CRRT治疗中通常选择中心静脉置管血管通路临时导管常用颈内、锁骨下及股静脉双腔留置导管首选右侧颈内静脉插管应严格无菌操作提倡在B超引导下置管,可提高成功率和安全性带涤纶环长期导管若预计治疗时间超过3周，使用带涤纶环的长期导管，首选右颈内静脉血管通路---临时性中心静脉置管三种静脉穿刺置管的比较股静脉颈内静脉锁骨下静脉技术难度容易较难难活动受限制不受限制不受限制留置时间较短较长较长穿刺并发症较轻较轻严重感染易发生不易发生不易发生静脉血栓形成和（或）狭窄不易发生较少多临床上常选用颈内静脉置管物品准备滤器选择抗凝剂透析液置换液血滤器选择通常采用高通透性生物相容性透析器根据治疗模式的不同进行选择推荐高通量膜•需要进行大量液体清除推荐低通量膜•需要进行以弥散为主的清除物品准备----抗凝剂应根据患者的凝血功能选择合适的抗凝方法和抗凝剂，既保证抗凝效果充分，又避免出血或原有出血加重。抗凝方案：普通肝素前稀释首剂量15～20mg，追加剂量5～10mg/h后稀释首剂量20～30mg，追加剂量8～15mg/h治疗结束前30～60min停止追加依据患者的凝血状态个体化调整剂量治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少抗凝方案：低分子肝素首剂量60～80IU/kg，推荐在治疗前20～30minIV追加剂量30～40IU/kg，每4～6hIV治疗时间越长，追加剂量应逐渐减少有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量抗凝方案：局部枸橼酸抗凝滤器前：4%枸橼酸钠180ml/h持续注入，控制滤器后游离钙离子浓度0.25～0.35mmol/L静脉端：氯化钙／葡萄糖酸钙溶液，控制体内游离钙离子浓度1.0～1.35mmol/L也可采用枸橼酸置换液重要：需考虑实际血流量，依据游离钙离子检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和钙输入速度抗凝方案：阿加曲班滤器前：1～2μg/(kg·min)持续给药也可给予250μg/kg左右的首剂量依据凝血状态和血浆APTT监测，调整剂量抗凝方案：无抗凝剂治疗前40mg/L肝素盐水预冲保留灌注20minNS500ml冲洗治疗中每30～60min，NS100～200ml冲洗管路和滤器物品准备----透析液推动扩散转运需医生处方包含人体生理浓度的电解质种类和量定义在滤膜外流动，隔着滤膜与膜内的血液进行物质交换的液体。特性物品准备----置换液在做HF或HDF时，需要给病人补入大量的与细胞外液相似的液体，再通过滤器超滤出来，以达到清除溶质的目的，这些补入的液体叫置换液。推动对流转运需医生处方和根据病人/临床的需要调整离子的种类和量可在滤器前或后输入定义特性前置换后置换置换方式置换液在滤器前输入置换液在滤器后输入血流能力血流阻力小血流阻力大凝血程度不易凝血易凝血置换液需要量大少物品准备----置换液两种置换方法的比较乳酸盐置换液碳酸氢盐置换液物品准备----置换液MODS及败血症伴乳酸酸中毒或合并肝功能障碍者不宜用乳酸盐置换液种类Na+141mmol/LK+3.35mmol/LCO32¯35mmol/LCL¯110mmol/LCa+1.5mmol/LMg2+0.75mmol/L葡萄糖10mmol/L（10ml10%KCl）CRRT的观察及护理常见并发症的观察血管通路的护理液体管理机器运行状态的观察及护理严密观察病情变化出血凝血感染常见并发症的观察出血的观察及处理主要原因抗凝剂的应用观察内容加强各种引流液、大便颜色、伤口渗血等情况的观察预防及早发现出血并发症，通知医生及时调整抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法凝血的监测及预防如发现动静脉压高、跨膜压高、滤器颜色变黑或变深时，提示凝血的可能，可追加抗凝剂、定时用生理盐水冲洗透析器或泵前滴注小剂量肝素因血流量低易凝血及时更换置换液、透析液等，在用等渗生理盐水冲洗管路时应尽量避免和减少人为的空气进入而增加滤器凝血的机会避免空气进入循环管路及早发现凝血的征兆保持血流量的稳定预防感染危重患者免疫功能低下，易发生感染，留置导管护理和CRRT过程中的无菌技术是预防感染的重要环节每日局部换药敷料潮湿或被污染时及时更换CRRT暂时中断时注意封管，减少导管口的暴露严格执行无菌操作加强留置导管的护理监测体温变化血管通路的护理•操作时注意无菌原则，带无菌手套，每次严格消毒插管处的皮肤及双腔管管口•治疗期间妥善固定，注意血路管连接的安全，防止导管及穿刺针的脱落，造成出血•每日消毒置管口，用无菌敷料覆盖，胶布固定，防止扭曲、污染、渗血•保持置管的局部清洁干燥，减少感染机会机器运行状态的观察及护理当机器出现报警时，应根据提示，及时查找原因，迅速有效地处理报警，保持机器的正常运转每1h认真观察并记录机器上所显示的各种液体量及各种压力数据等由于某种原因不得不中断循环，应尽快重新建立压力监测——实时监测的压力动脉压-50to–150滤器前压+100to250废液压+50to-150静脉压+50to150压力监测——实时监测的压力动脉压（PA）静脉压（PV）滤器前压（PBF）废液压（PF）跨膜压（TMP）机器上显示的英文表示AccessPressureReturnPressureFliterPressureEffulentPressureTMP定义血泵前的压力血液流回体内的压力滤器前体外循环最高处的压力超滤液泵所产生的压力滤器完成目前设定超滤率的压力监测意义各监测值不在正常范围内时需要进行干预机器运行状态