第14章-颅脑损伤病人的护理

1颅脑损伤病人的护理2教学目的和要求1、熟悉头皮损伤、颅骨骨折和颅底骨折的临床表现、诊断和治疗原则,掌握其护理措施（特别是脑脊液漏的护理）2、了解原发性脑损伤的发病机理、熟悉临床表现、诊断和治疗原则、掌握临床观察与护理3、掌握颅内血肿（特别是硬膜外血肿）的临床表现、观察与护理、熟悉颅内血肿的治疗原则、了解诊断方法。3重点和难点原发性脑损伤的发病机理、病理类型和临床表现、颅内血肿（特别是硬膜外血肿）的诊断和治疗、观察和护理4颅脑损伤颅脑损伤的定义指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害。5第一节解剖概要颅脑损伤多见于交通、工矿作业等事故，颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤,三者可单独存在，也可合并存在。6第一节头皮损伤•头皮解剖：分五层（皮肤、皮下组织、帽状腱膜、腱膜下、骨膜）•。表皮层皮下组织帽状腱膜腱膜下组织颅骨骨膜特点：血运丰富，抗感染和愈合能力强；但因组织致密，血管固定，不易回缩，损伤后出血多。7第一节头皮损伤头皮损伤包括:头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤8一、头皮血肿•按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下血肿，共同表现：局部隆起、疼痛、触痛。皮下血肿帽状腱膜下血肿骨膜下血肿9•处理：①小的－让其自行吸收（早期冷敷以减少出血和疼痛，24～48小时后改用热敷，以促进血肿吸收）。②大的－穿刺抽血，加压包扎。③感染血肿－切开引流，防止扩散，应用抗生素。10二、头皮裂伤二、头皮裂伤头皮裂伤出血止血维持有效循环血容量感染清创缝合12三、头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，多由于机械力牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。剧烈疼痛,大量出血,警惕疼痛性休克或失血性休克的发生，较少合并颅骨和脑损伤。处理原则；包扎止血，防治休克；尽可能在伤后6—8小时内清创，皮瓣移植，同时对症处理如止痛。13第二节颅骨骨折颅骨骨折定义指颅骨受到外来暴力作用所致颅骨结构的改变。颅骨骨折约占颅脑损伤的15-20%，可发生于颅骨任何部位，以顶骨最多，额骨次之，颞骨和枕骨又次之。临床意义不在骨折本身,而在于骨折是否引起脑膜、脑、血管和神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。14【分类】按骨折部位分为：颅盖骨折和颅底骨折按骨折形态分为：线性骨折和凹陷性骨折按骨折是否与外界相通可分为：开放性骨折和闭合性骨折15解剖概要颅骨分为颅盖和颅底两部分16【骨折机制】171.线性骨折：发生率高、局部压痛、肿胀，应警惕脑损伤及颅内出血,尤其是硬脑膜外血肿，“X”或“CT”可以确诊。2.凹陷性骨折：局部可扪及局限性下陷区，如凹陷部位在脑功能区可出现相应神经系统病征。“X”或“CT”可协助诊断。【临床表现】（一）颅盖骨折颅盖骨19多因强大的间接暴力引起，常为线性骨折，易引起脑脊液漏，常因脑脊液漏而确诊，可分颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。【临床表现】（二）颅底骨折•颅底内面观21颅底骨折的临床表现骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下（“熊猫眼”征）嗅神经、视神经颅中窝鼻漏或耳漏乳突区（Battle征）面神经、听神经颅后窝无乳突部、咽后壁少见22颅底骨折的分类前颅底骨折：有眼睑和结膜下出血，鼻孔出血或流出清水样液体，常称为脑脊液鼻漏。23•中颅底骨折：有耳道出血或流出脑脊液，同侧面神经瘫痪，出现耳聋、耳鸣等症状。24•后颅底骨折：有咽后壁出血，乳突周围皮下瘀血25•颅底骨折常因出现脑脊液漏而确诊。•颅底骨折脑脊液漏属于开放性颅脑损伤。261.X线检查：骨折主要依靠X线检查，但对颅底骨折诊断意义不大2.CT检查：了解骨折情况和有无合并脑损伤【辅助检查】27（一）颅盖骨折：1.线性骨折：无需特殊处理，仅需休息、对症治疗。2.凹陷性骨折：如位于脑功能区或大片凹陷骨折需手术治疗。（二）颅底骨折：重点观察有无脑损伤及处理脑脊液漏、脑神经损伤等合并症。【处理原则】28【护理评估】1.健康史2.身体状况：了解病人目前的症状、体征，判断受伤严重程度。①明确有无脑脊液漏。②了解“CT”检查结果，确定骨折部位和性质，注意有无骨折引起的继发性损伤。3.心理社会状况291、有感染的危险／潜在并发症——颅内感染与脑脊液外漏有关。2、潜在并发症：颅内出血、颅内压增高、颅内低压综合征。3、知识缺乏：缺乏有关脑脊液外漏后的体位要求及预防感染方面的相关保健知识。４、躯体移动障碍５、意识障碍６、自理缺陷【护理诊断】30【护理措施】（一）防止颅内感染保持外耳道、鼻腔和口腔清洁，每日两次清洁、消毒，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。在前鼻庭或外耳道口松松地放置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计脑脊液外漏量。避免用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕及用力排便，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。严禁为脑脊液漏者从鼻腔吸痰或放置胃管、禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁忌作腰穿。密切观察有无颅内感染迹象。根据医嘱预防性应用抗生素及破伤风抗毒素31（二）促进颅内外漏通道尽早闭合：维持特定的体位到停止脑脊液漏3—5天（三）病情观察：有无继发性损伤、颅低压、颅高压综合征32（三）促进颅内外漏通道尽早闭合：维持特定的体位到停止脑脊液漏3—5天前窝骨折神志清醒者予以半坐位，昏迷者抬高床头30度，患侧卧位。中后窝骨折者卧于患侧。绝大多数可在伤后1周自行愈合，极少数超过2周以上不愈合者需行手术修补漏孔。【护理措施】33（四）注意颅内低压综合征：大量脑脊液外流可引起剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、反应迟钝、脉细弱、血压偏低等，抬高头端或端坐时，头痛加重；补充大量水分后可缓解。【护理措施】34【健康教育】告诉病人如何摆放体位，劝告病人勿挖鼻、抠耳，勿用力屏气排便、咳嗽、擤鼻涕或打喷嚏等。颅骨骨折达到骨性愈合需要一定时间：线性骨折，一般成人需2～5年，小儿需1年。若有颅骨缺损，可在伤后半年左右作颅骨成形术。35•26．头部外伤病人出现嗅觉丧失，鼻出血，眶周广泛瘀血斑，可能是()•A．颅盖骨折B．颅前窝骨折C．颅中窝骨折D．颅后窝骨折36•19.颅骨骨折病人出现眶周广泛瘀血斑，提示骨折部位在()A.颅盖骨B.颅中窝C.颅后窝D.颅前窝37•178、某男性患者，自4米高的房上跌下，头侧面撞击石上，右乳头部血肿，右耳流出血性液体，听力明显降低，应考虑为（）A、颅中窝骨折B、软组织挫伤C、耳鼓膜穿透伤D、脑震荡E、脑挫裂伤38•20.颅中窝骨折脑脊液鼻漏病人的护理措施不正确的是()A.头高位B.鼻前庭放置干棉球C.使用生理盐水棉球擦拭鼻道D.用抗生素药液冲洗鼻道39◆颅底骨折伴脑脊液漏时，为预防颅内感染，以下那些措施是正确的？A嘱患者勿用力咳嗽、打喷嚏、擤鼻涕B在鼻前庭、外耳道放无菌干棉球C禁忌做腰穿D严禁为鼻漏者从鼻腔吸痰或置胃管E为预防感染，可用抗生素滴耳、鼻40•ABCD41第三节脑损伤一、概述脑损伤：脑膜、脑组织、脑血管和脑神经的损伤。42【分类】（一）根据受伤后脑组织是否与外界相通分为：开放性和闭合性脑损伤。（二）根据脑损伤病理改变的先后分为：原发性和继发性脑损伤原发性主要有脑震荡、脑挫裂伤等，继发性主要有脑水肿和颅内血肿等。43二、脑震荡是最常见的轻度原发性脑损伤，它既无肉眼可见的结构损伤也无神经功能废损。是头部受外力打击后，由于脑干网状结构受损而立即发生的一时性广泛的脑功能障碍。脑震荡为一过性脑功能障碍。44【临床表现】1.病人在伤后立即出现短暂的意识障碍，短暂意识障碍（一般＜30分钟）昏迷伴随症状：面色苍白.出冷汗.血压↓.脉搏慢呼吸弱.肌张力↓.生理反射↓/消失2.清醒后大多数不能回忆受伤及当时的情况，称逆行性遗忘。3.清醒后常有头痛、头晕、恶心、呕吐等症状。4.“CT”检查无阳性体征，脑积液中无红细胞45【处理原则】•密切观察病情变化，无需特殊处理。•卧床休息1—2周，适当镇静、镇痛处理。１周内逐渐好转，2周左右可望完全恢复。•心理护理消除患者心理上对脑损伤的恐惧、注意脑力休息，减少脑力活动。46二、脑挫裂伤脑挫裂伤：包括脑挫伤（软脑膜完整）和脑裂伤（脑实质裂伤）【病理生理】伴有不同程度的脑水肿和血肿，脑水肿高峰期在伤后3-7天，可能发生颅内压增高及脑疝，也可能有癫痫、脑积水及脑萎缩等后遗症。47二、脑挫裂伤【临床表现和诊断】:1、意识障碍2、头痛、恶心、呕吐3、局灶症状和体征4、颅内压增高和脑疝；5、特殊类型：脑干损伤6、诊断依“CT”、“MRI”检查和腰穿后遗症脑干损伤分类脑干损伤分原发性和继发性两种1、原发性脑干损伤是指外力直接损失脑干，损伤后立即发生；致伤暴力较大，病理变化显著，临床症状复杂，症状迁延数周甚至数月，死亡率高达60％～70％。2、继发性脑干损伤是指损伤后因继发性颅内血肿或脑水肿引起的颅内压增高导致脑疝形成压迫脑干所致。各部分脑干损伤表现1、中脑损伤表现为意识障碍较为突出，并出现瞳孔时大时小、双侧交替变化及去皮质强直症状。2、脑桥损伤表现除有持久意识障碍之外，双侧瞳孔常极度缩小，角膜反射及嚼肌反射消失，且易出现呼吸紊乱，如潮式呼吸或抽泣样呼吸。3、延髓损伤表现延髓损伤主要为呼吸抑制和循环紊乱，病人呼吸缓慢、间断，在短时间内停止呼吸是延髓损伤的主要表现。50【处理原则】：（一）以非手术治疗为主。一般处理防治脑水肿是治疗脑挫裂伤的关键促进脑功能恢复应用营养神经药。（二）手术治疗：如经非手术治疗无效，颅内压增高明显甚至出现脑疝迹象时，应作脑减压术或局部病灶清除术。51护理措施----一般护理•体位–清醒者--抬高床头15°~30°，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿。–昏迷病人--应采取仰卧头偏一侧或侧俯卧位–营养支持–心理护理–降温52•保持呼吸道通畅–颅脑损伤病人有意识障碍，因此，必须及时有效地清除口咽部的血块、呕吐物和分泌物；病人取侧卧位，定时吸痰，痰液粘绸时要给予雾化吸入以稀释痰液；必要时置口咽通气道，或行气管切开术和人工辅助呼吸。护理措施----一般护理53护理措施----病情观察病情观察是颅脑损伤病人护理的重要内容，动态的病情观察是鉴别原发性与继发性脑损伤的主要手段，15—30分钟观察记录一次。包括意识、瞳孔、生命体征、神经系统体征。其中意识观察最为重要。1.生命体征：先测R、再测P、最后测BP注意T变化：伤后即发生高热（中枢性高热）——下丘脑和脑干损伤注意R节律和深度、P快慢和强弱、BP变化：BP↑，P缓慢而有力，R深慢——颅内压升高若同时出现意识障碍和瞳孔的变化——脑疝护理措施----病情观察2.意识：意识障碍的程度可以反映脑损伤的轻重意识障碍出现的迟早和有无继续加重，可区别原发性和继发性脑损伤护理措施----病情观察3.瞳孔：伤后一侧瞳孔散大，对侧肢体瘫痪——提示脑干受压或脑疝双侧瞳孔散大，对光反射消失，眼球固定伴深昏迷——脑干损伤或临终表现护理措施----病情观察4.神经系统体征（锥体束征）：原发性脑损伤——受伤当时即刻出现，且相对平稳继发性脑损伤——伤后逐渐出现，且呈进行性加重趋势护理措施----病情观察5.其他：——观察有无CSF漏、呕吐及呕吐物的性质，有无剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆护理措施----病情观察59并发症的观察与护理1.常见并发症昏迷病人全身抵抗力下降，容易发生多种并发症。–要加强皮肤护理，定时翻身，预防压疮。–保持四肢关节功能位，每日做四肢活动及肌肉按摩，防止失用综合征。–保持室内温度和湿度，保持口腔清洁，定时扣背、吸痰、保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染。–留置导尿时，要定时消毒尿道口，冲洗膀胱，防止尿路感染。防止便秘可给予缓泻剂，禁忌高压灌肠，以免发生颅内压增高。定期去除眼分泌物，应用抗生素眼液和眼膏，防止暴露性角膜炎和角膜溃疡602.消化道出血为下丘脑或脑干损伤引起应澈性溃疡所致，大量使用皮质激素也可诱发。*留置尿管，禁食水，负压引流。*观察引流物的颜色及量，并记录，必要时做大便潜血试验*局部和全身使用止血药*观察血压及面色613.外伤性尿崩症—为下丘脑受损所致。a、记录24小时尿量b、给予垂体后叶素或尿崩停行对症处理c、随时检测电解质62a、注意安全，防