Bobath技术

Bobath技术也称神经发育技术，由英国物理治疗师Bobath和她的丈夫神经学家KarelBobath于20世纪40年代创立。Bobath技术主张按照正常的运动发育顺序，利用正常的自发性姿势反射和平衡反应来调节肌张力，诱发正常的运动反应，而不是利用联合反应诱导肢体运动。因为联合运动会妨碍自主的分离运动。训练由易到难。先学习基本的姿势与正常运动模式，并逐渐向日常生活中较复杂的功能性和技巧性动作训练过渡。并强调在治疗训练中把患者作为一个整体看待，不仅要治疗偏瘫肢体，更要关注心理及健侧情况，鼓励患者积极参与配合治疗，尤其要体会和掌握肢体运动时的感觉，而不是运动时的动作本身。Bobath技术内容很多，本文介绍其成人偏瘫的治疗部分。一、卧床阶段的训练1、在此阶段PT师（物理疗法师）和康复护士要相互沟通和配合，PT师必须把病人要练习的动作和需给予的帮助详细地向康复护士说明，使患者学习和掌握的运动方式达到一致化。1.1正确卧位的保持1.1.1头部和上肢为防止肩胛骨的后撤，取一个比躯干略高的枕头，将伸展的上肢置于枕上。最好使前臂保持旋后位。1.1.2骨盆和下肢(A)下肢有屈曲倾向的患者屈曲倾向对康复十分不利，如果形成屈曲挛缩，将会影响其起坐、起立、站立及步行能力。所以必须早期开始预防。仰卧位时，为防止病侧骨盆的后坠，应在其下方垫枕，为防止病侧骨下肢的外展、外旋，应在病肢下方垫枕。如果踝关节明显跖曲或内翻，应在足底放置保持踝关节背曲、外翻位的足托板。（B）伴有足内翻的伸肌张力高的患者这样的患者虽然有可能站立，但是多发生骨盆后撤、下肢外旋，并且膝关节不易屈曲。此类患者不应该经常采取仰卧位，而必须学会健侧卧位或病侧卧位。健侧卧位病侧肩部、上肢充分前伸，肘伸展、下肢取自然的半屈曲位。病侧卧位病侧肩部尽可能地前伸、上肢外旋，前臂旋后，肘伸展，下肢稍屈曲。仰卧位时骨盆下方垫枕，为避免出现强烈的伸肌痉挛，应在膝下垫一小块海绵，保持膝关节呈轻度屈曲位。但不应使用足托板。1.2向侧卧位翻身的动作首先让患者学会掌对掌、十指交叉地握手（简称Bobath式握手）并上举上肢的动作。翻身时先采用Bobath式握手、肘关节伸展、上举上肢致肩前屈90度位，由双上肢连同躯干先翻向健侧，然后旋转骨盆，PT师对病侧给予最小限度的辅助。向病侧翻身时，因为可以充分利用健侧上、下肢，所以几乎不需要辅助。1.3使用便盆的时候使病侧下肢屈曲，足底用力向床面下压，健侧向患侧自然并拢，护士用一只手固定患者双足，另一只手持便盆，让患者上抬骨盆，将便盆插入。1.4床上起坐的方法A从健侧起坐先取健侧卧位，双手作Bobath式握手，指示患者一边用健侧前臂支撑一边坐起。护士一只手在患者头部给予向上的辅助，另一只手辅助患者下肢移向床缘下。B从病侧起坐先取病侧卧位，双手作Bobath式握手，指示患者用患侧前臂支撑身体起坐。护士一只手在患者头部给予向上的辅助，另一只手辅助患者下肢自床缘垂下。1．5从坐位恢复到卧位指示患者利用健侧支撑身体，缓缓地恢复到卧位。在此过程中，护士应持患者病侧上肢，保持于外旋、伸展位。然后指示患者将病侧下肢抬至床面，护士在病侧膝关节下方给予辅助。1．6从坐位起立护士立于患者前方，指示患者用健侧手搂住护士腰部，护士再将病侧手用自己的前臂固定于一侧腰部。护士另一只手置于患侧腋下支撑起立，并且尽可能地使病侧负重，这样可以减轻患者的恐惧心理。起立时应提醒患者抬头看护士颜面方向。患者起立需要辅助时，可由护士在病侧膝关节上部用力向下按压。站起的时候，护士可用单手将病侧腰部向前方推按，以促进髋关节的伸展。训练初期，患者可以将大腿后部倚靠在床边，而后逐渐离开。1．7床至轮椅的转移患者能够离开床边而独立站立片刻后，就可以练习向轮椅的转移动作。转移时，应先将轮椅置放于与床呈45度角的位置，利用健侧上肢充分支撑，以健侧下肢为轴，转动躯干，使臀正对轮椅，待躯干充分前屈之后，再徐缓坐下。1．8轮椅坐姿的调整在初期尤其是弛缓期，很容易出现躯干向后方甚至向病侧倾倒的现象。如果不及时纠正这种现象的话，患者会通过仅用健侧负重的方法来代偿，这种代偿对今后的康复、平衡能力的改善都将产生不良影响。因此应对轮椅坐姿进行调整。首先，为了使上肢能充分前伸，并防止病侧上肢从轮椅扶手两侧滑脱，最好使用可随意拆卸的轮椅桌。并且教会患者用病侧手抓住轮椅桌前缘，保持病侧上肢肩部前伸和肘关节伸展的位置。另外注意要防止病侧下肢的外展、外旋，可在大腿外侧垫一个小砂袋。二．分阶段的治疗1、第一阶段（弛缓阶段）的治疗A从仰卧翻向侧卧首先应该进行的治疗活动之一是向某一侧翻身。因为仰卧位是最易诱发伸肌痉挛的体位。所以不能长时间采取仰卧位，而是要经常翻身，并在侧卧位下睡眠。那么要想学会翻身，必须尽早地学习使用自己的躯干、肩胛带以及骨盆。在练习翻身动作之前必须首先掌握的动作是：Bobath式握手→上举双上肢至头顶→回原位。掌握这一系列动作时，要注意双侧前臂应同等程度地旋后。Bobath式握手→前伸、上举双上肢、肩前屈90度位→屈曲双侧肘关节、双手触胸；Bobath式握手，肩部充分前伸→肘关节伸展、腕关节伸展→向左右方向摆动上肢；在反射性抑制模式（RefleslnhibitingPatten,RIP。肩部前伸，上肢外旋、前臂旋后，肘伸展、腕指伸展）的状态下，做肘屈曲的练习。B.准备坐起和站立（1）屈曲和抬起下肢的训练在进行下肢控制训练的时候，必须避免出现上肢联合屈曲反应和肩的后撤。预防的措施是：指示患者采取Bobath式握手，上举上肢至头顶。如果患者肩部有疼痛，不能采取此姿势的话，将病侧上肢取伸展位，置于体侧即可。如果随着患者的用力而出现上肢屈曲，应该由PT师用RIP抑制屈肌痉挛之后再继续练习。另外应使患者掌握不伴有伸肌痉挛的伸展控制。具体方法是：PT师先托住患者足底被动地屈曲病侧下肢，避免外展，足部保持背屈位和外展位。待由于伸肌痉挛而施加于足底的压力消失之后，指示患者徐缓地伸展下肢，并在伸展的不同阶段控住下肢，以达到有控制的伸展。上述动作能较好的控制之后，可以进行自发的背屈踝关节的练习。PT师给予辅助时，为防止出现足内翻，应托住足的外缘，向踝关节施加背屈方向的压力。（2）伸展下肢准备负重病侧下肢伸直，足部背屈、外翻，支托在PT师股前部，PT师沿患肢纵轴施加一定的阻力，然后指示患者进行细心的膝关节伸屈的运动，PT师将手置于患膝下方，针对膝关节的伸展施加一定的抵抗，以选择性地引起股四头肌的收缩。能够控制下肢的伸展之后，可进行髋关节伸展状态下的膝关节屈曲的练习。具体方法见C。C、准备进行无划圈运动的步行进行髋关节伸展的同时，屈曲膝关节的运动。患者取仰卧位，患肢自膝部垂于床边，PT师保持患者踝关节的背屈，在不使髋关节屈曲的条件下；尽可能的屈曲膝关节，然后再伸展，反复进行这样的活动，但要注意避免出现伸肌痉挛，否则将不能主动屈膝。因此应该在不引起伸肌痉挛的条件下，逐渐扩大伸展范围，进行病侧骨盆旋前、膝关节屈曲状态下髋关节伸展运动。方法之一：患者取仰卧位，健侧下肢伸展，病侧下肢立膝，指示患者用患足抵住床面，然后伸展髋关节、并使骨盆向前回旋，进行髋关节内收状态下的膝关节屈、伸运动。方法之二：姿势、体位同上，病侧髋关节内收，使患肢越过中线到达健侧，患足踏于健侧墙面并上下移动。D、仰卧位下髋关节内收、外展的控制患者取仰卧位，双膝取立膝位。先在健侧保持中立位的同时，指示患者做患侧髋关节的内收、外展运动，并且练习其在各个角度控制住。这样的运动能够较好地控制之后，再练习病侧下肢保持在中立位，健侧下肢进行内收、外展的运动。上述动作还可以在骨盆离开床面的状态下进行，能够较好地控制之后，可以仅用一侧下肢支撑身体，在另一侧足底离开床面的状态下进行上述动作的训练。E、从仰卧位和侧卧位的起坐参照1.4进行。F、坐位躯干平衡由于病侧屈肌紧张，加上感觉障碍，所以在采取坐位时很容易向患侧倾倒。这种屈肌痉挛，可引起头颈部向病侧屈曲、躯干侧屈、肩胛带下降和上肢屈曲。为获坐位平衡，必须伸展头、颈、躯干的侧屈肌，并且早期开始应用伸展的上肢支撑体重的练习。具体的训练方法是：PT师与患者并排坐在治疗台上，PT师在患者腋部向上支撑肩胛带并保持患肢外展、外旋位以及肘伸展、腕关节背屈、手指伸展位，健侧手置于膝上或空间。在这种状态下，向PT师方向倚靠，然后再主动地恢复原位；上肢姿势同上，但手掌应支撑于身体外测的治疗台上，PT师用一只手固定患者肩部、另一之手固定患者的手部，同样指示患者使病侧负重而向病侧移动躯干。进行躯干前倾的练习，患者采取坐位，PT师立于患者前方，握住健侧上肢并用肘部将病侧上肢固定于自己的腰部，然后指示患者屈髋关节，使躯干前倾，注意应该伸展脊柱而避免颈部前屈。G、坐位下用伸展的病侧上肢支撑体重用伸展的病侧上肢支撑于身体的侧后方，向病侧上肢移动躯干，直至几乎将全部体重移向病侧为止。在无需对患者的伸肘给予辅助之后，为促进上肢的伸展和加强稳定性，可以在肩部向下方施加压力，进行小范围的、选择性的肘关节的伸、屈运动。对屈肌痉挛明显、不能保持患肢伸展的患者，应该通过伸展、外旋上肢来抑制屈肌痉挛。PT师立于患者后方，双手握患者双手（应保持患者腕关节背屈位），PT师通过对患者双手的控制，向前方推动躯干，以促进躯干和上肢的伸展。另外在推和拉交替动作中，可以穿插进行本段开始时的练习。H、活动肩胛带患者采取仰卧位或者健侧卧位，PT师握住患者病侧上肢，保持肘的伸展位和肩的外旋位，然后进行肩胛骨向上方、下方、前方的运动，PT师握住患者的病侧手，保持患肢的外旋、伸展，指示患者自仰卧位向俯卧位翻身。目的是全方位的、最大限度的伸展病侧肩胛带，在肩胛骨的被动运动不出现抵抗之后，可以练习在仰卧位下上举上肢的动作。注意上举应该截止在出现疼痛的位置上，然后下降上肢，再恢复原位。然后再在无疼痛的范围之内最大限度地上举上肢。在可以上举上肢之后，练习伸、屈肘关节的动作，先由PT师握住患者的病侧手，诱发此动作，然后逐渐过渡到让患者独立做此动作，继续将上肢向屈曲方向运动，在任何一个位置上停止屈曲运动，并且从此位置上进行上举上肢。2.第二阶段（痉挛阶段）的治疗在第一阶段，主要以上肢整体的伸展、外展、外旋、上举以及下肢全关节的屈曲为目的而进行训练。在第二阶段，为了更好地适应有功能和实用性地动作，就需要破坏这样的全身性的运动模式，而且为了能经常使病侧负重，尽早地开始采取坐位、立位是非常重要的。另外，虽然说应该明确训练重点是放在上肢或手的使用能力改善上，而不是放在立位、步行的平衡改善上，但是由于下肢活动的困难会加重上肢的屈肌痉挛，从而妨碍上肢的应用，所以上下肢的治疗是不能严格分开的。即必须同时治疗上下肢和躯干。2.1坐和站起的训练在这个阶段，患者已经学会了躯干的控制，不会出现向患侧倾倒的现象，但是仍不会利用上肢支撑，并且不能完全用病侧负重。为了获得坐位平衡，应该尽早开始坐普通椅子，治疗时最好坐凳子。而且要求双髋同等负重，可能的话尽可能病侧多负重。否则，若经常坐在靠背椅子上或轮椅上，不仅完全没有练习平衡反应的机会，而且髋关节和下肢呈半伸展位，促使膝关节强烈伸展而不能屈曲，这就意味着不能完成起立时足部后撤的动作。具体的治疗方法为：并排放三把椅子，指示患者向三把椅子转移。采取Bobath式握手，躯干及双上肢尽量向前下方伸出，用臀部感觉寻找椅子的中央部，这样做有利于提高骨盆的控制能力，同时达到躯干旋转及病侧伸展的目的。坐位下内收、外展的训练可以参照二之1之D。采取坐位，紧并双膝，将双膝倒向健侧，将病侧下肢跨在健侧下肢上，双手做Bobath式握手置于膝部。出现伸肌痉挛时，应使下肢呈全屈曲位，并指示患者控制下肢徐缓地落地，足底着地状态下的膝屈曲这些动作对于站立时的足后撤和步行时向前迈步的膝屈曲有重要作用。2.2站起和站直的训练站起时，患者通常是仅把健足后撤，而患足原地不动，这样就不能使患膝充分屈曲，造成仅有健侧负重地现象。因此，在练习站起时，为使双下肢均等地或者更多地用患肢负重，应使双足并列或者使患肢置于健足后方，注意防止出现膝的过伸以及躯干向健侧的倾斜。