搜索
产科猝死猝死定义：猝死指自然发生、出乎意料的突然死亡，且多在症状发生后2h内死亡世界卫生组织定为发病6h内死亡者为猝死，亦有将发病后24h内死亡者归为猝死之列产科猝死应为围产期妇女发生的猝死，其发生率是否高于正常人群，尚待探讨猝死病理生理心跳骤停及呼吸骤停引起猝死的主要原因为心跳骤停心功衰竭，心肌弥漫性受损羊水栓塞：羊水中前列腺素物质，内皮素等，刺激肺动脉受体→迷走神经高度兴奋→心跳骤停肺栓塞：羊水栓塞、血栓肺缺血，小动脉栓塞，肺动脉高压，导致心跳骤停产后出血：循环衰竭子宫切除术时麻醉不全，牵拉子宫，刺激迷走神经→心跳骤停脑出血脑疝压迫呼吸中枢——呼吸骤停产科猝死高危因素：•妊娠期高血压疾病•前置胎盘•羊水栓塞•急性肺栓塞•妊娠合并心脏病•胎膜早破•胎盘早剥•胎死宫内•猝死病因前4位：产科出血、羊水栓塞、妊娠合并心脏病、妊娠期高血压疾病妊娠合并心脏猝死：心源性猝死占猝死的80％－90％心源性猝死常建立在心衰的基础上急性心衰：•心排血量显著，急骤降低，•血液的淤积，组织器官灌注不足•急性淤血综合征；左心衰－肺淤血；右心衰－肺淤血；心脏因素导致的心力衰竭猝死主要疾病：•高阻低排心脏病•先心病、风心病•妊娠高血压疾病gestationalhypertension：血管阻力增加•心肌收缩力低下：围产期心肌病•循环衰竭：失血性休克、感染性休克•栓塞：羊水栓塞、肺栓赛、血栓•心律失常妊娠合并心脏病的种类先天性心脏病占35%—50%风湿性心脏病以单纯性二尖瓣狭窄最多见妊娠高血压性心脏病围生期心肌病心肌炎多为病毒性常见先天性心脏病对妊娠的影响先天性心脏病1.左向右分流型1）房间隔缺损2）室间隔缺损3）动脉导管未闭最多见占20%-50%2.右向左分流型最常见法洛四联征3.无分流型肺动脉口狭窄﹑主动脉缩窄心脏病妊娠最危险的时期妊娠32～34周——血容量增加最大•血容量↑达高峰，增加35～40％（1500ml）分娩期——心脏负担最重•子宫收缩、腹肌、骨骼肌肉收缩→内脏血涌向心脏，屏气——肺循环压力↑•回心血量→血管阻力→肺循环压力产褥期最初3天——心脏负担再次加重，•胎盘循环血液（500ml）回心脏，储留组织水分（7500ml?）回循环心脏病代尝功能分级Ⅰ级一般体力活动不受限制（无症状）。Ⅱ级一般体力活动轻度受限制（出现心悸、轻度气短），休息时无症状。Ⅲ级一般体力活动显著受限制（轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难），或过去有心力衰竭者。Ⅳ级不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。心脏病患者妊娠耐受评估适宜妊娠：心脏病变较轻，心功能一级及二级患者，妊娠后经适宜治疗，估计能耐受妊娠和分娩的负担，一般很少发生心力衰竭，但必须加强孕产期的保健，注意监护。不宜妊娠：①心脏病变较重，心功能在三极及四级者，或有心力衰竭史者不宜妊娠。②风湿性心脏病有肺动脉高压、慢性心房颤动、三度房室传导阻滞、活动性风湿热或合并感染性心内膜炎者不宜妊娠。③先天性心脏病有明显紫绀或伴有肺动脉高压者不宜妊娠。④心脏有活动性炎症者不宜妊娠。妊娠合并心脏病的主要并发症心力衰竭亚急性感染性心内膜炎缺氧和发绀静脉栓塞和肺栓塞妊娠合并心脏病预防措施认真评估是否能妊娠，不能妊娠者早期人流加强管理，提高产前检查质量，防治影响心功能的高危因素，预防心衰，早期发现心衰把好“三关”；妊娠32~34周、分娩时、产后72h正确分娩方式和适时终止妊娠，严重心脏病，剖腹产较安全掌握心衰的高危因素，适时终止妊娠心力衰竭的早期诊断若出现下列症状与体征，应考虑为早期心力衰竭：1）轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。2）休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次；3）夜间常因胸闷而坐起呼吸；4）肺底部出现少量持续性啰音，咳嗽后不消失。妊娠期高血压疾病是妊娠期特有的疾病。包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及慢性高血压。发病率：我国9.4%，国外报道7%-12%。特征：以妊娠20周后高血压、蛋白尿、水肿为特征，并伴有全身多脏器的损害；严重者可出现抽搐、昏迷、脑出血、心力衰竭、胎盘早剥和DIC，甚至死亡。妊娠期高血压疾病病理生理变化：全身小动脉痉挛是子痫前期、子痫的基本病变。小动脉痉挛→外周阻力↑→血管内皮细胞损伤→通透性↑→体液及蛋白渗漏→血压↑、水肿、蛋白尿、血液浓缩。重要脏器严重缺血可导致功能衰竭。胎盘梗死、出血→胎盘早剥、胎盘功能↓血小板、纤维素沉积于血管内皮→激活凝血过程→消耗凝血因子→DIC。妊娠期高血压疾病诊断要点1.妊娠期高血压妊娠期首次出现血压≥140∕90mmHg，尿蛋白（-），孕期未发展为子痫前期，产后12周血压恢复正常。2.子痫前期蛋白尿是子痫前期的重要依据。3.子痫在子痫前期的基础上有抽搐发作，或伴有昏迷。分为产前、产时、产后子痫。4.妊娠合并慢性高血压在妊娠前或妊娠20周前就出现的高血压。5.慢性高血压并发子痫前期不管是何种原因导致的慢性高血压，在妊娠期均有可能发展为子痫前期和子痫。慢性高血压患者多在妊娠24周后病情加重，一旦出现蛋白尿即可诊断。重度子痫前期的诊断下列标准至少一条符合者可诊断为重度子痫前期：1.中枢神经系统异常表现：视力模糊、头痛、头昏；严重者神志不清、昏迷等2.肝包膜下血肿或肝破裂的症状:上腹不适或右上腹持续性疼痛等3.肝细胞损伤的表现：血清转氨酶升高4.血压改变：收缩压≥160mmHg,或舒张压≥110mmHg5.血小板减少：＜100×10|L6.蛋白尿：≥5g|24h,或间隔4小时两次尿蛋白（＋＋＋）7.少尿：24小时尿量＜500ml8.肺水肿9.脑血管意外10.血管内溶血：贫血、黄疸、乳酸脱氢酶升高11.凝血功能障碍12.胎儿生长受限或羊水过少妊娠期高血压疾病治疗的基本原则：镇静、解痉、解压、利尿，适时终止妊娠。适时终止妊娠的指征：1.重度子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转者；2.重度子痫前期患者孕周已超过34周；3.重度子痫前期患者孕龄不足34周，但胎盘功能减退，胎儿已成熟；4.重度子痫前期患者孕龄不足34周，但胎盘功能减退，胎儿尚未成熟，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；5.子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。产科DIC产科DIC高危因素重度妊娠高血压综合征•妊娠高血压与DIC关系密切，子痫及先兆子痫血液多呈高凝状态，属慢性DIC过程，存在亚临床DIC•若合并其他好发因素，DIC就更易发生，但其症状不明显，常被医生忽视•妊娠高血压并发DIC占妇产科DIC的26.13%产科DIC高危因素胎盘早剥：•胎盘剥离面和损伤的蜕膜中的组织因子释放入母血循环，激活凝血系统，引起DIC死胎与过期流产•一般胎死宫内3周后，变性坏死的胎盘组织释放的组织因子进入母血循环（多为亚急性或慢性DIC），加之宫内感染的机会会增加，释放大量内毒素进入母体，均致凝血因子异常感染性流产及绒毛膜羊膜炎•细菌内毒素进入母血循环，使血管内皮损伤，激活血管活性物质，导致凝血功能障碍羊水栓塞•DIC且发病急剧而凶险DIC临床表现凝血障碍•高凝期出现与出血不成比例的休克，微血栓致脏器功能障碍•消耗性低凝状态及纤溶亢进阶段表现为血不凝高危妊娠患者或孕妇在临产后、分娩时或剖宫产手术或产后短时间内突然发生•休克、抽搐或昏迷、心脏骤停•产后出血，血不凝DIC诊断缓慢型产后以阴道出血为主要症状，呼吸症状较轻或无明显呼吸衰竭•无原因的产后出血，渗血，细流不断，血不凝或全身出血倾向—DIC•出血与休克不成正比，应用缩宫剂无效产科DIC的预防加强孕期检查，及时发现妊高症、死胎、胎盘、早剥、前置胎盘妊娠合并肝炎等诱因对重度妊高征的患者应及时进行凝血功能检查，有条件者可反复多次进行，以有效观察病情发展，及时给予抗凝处理，必要时终止妊娠慎用缩宫素，应避免宫缩过强；急产及宫缩过强者及时给予镇静剂；不可在宫缩时人工破膜严格掌握手术指征，按手术常规操作避免输过多陈旧库存血及使用大剂量血管收缩剂加强无菌观念，严格无菌操作，防止感染发生脑血管意外猝死原因及表现妊娠合并颅内出血妊娠合并颅内出血•是指在妊娠、分娩期的急性出血性脑血管疾病，近年来临床发病率有增高，处理困难，致残和致死率高•妊娠前已有颅内动脉瘤或脑血管急性等器质性改变，血压轻度升高即可能使血管脆弱部分破裂发生出血脑血管意外分脑梗塞和脑出血二大类脑出血根据出血区域及范围可分为脑溢血、颅内血肿、蛛网膜下腔出血子痫危险性最大•子痫死亡者病理证实80%有脑溢血•65%为大量出血•50%肉眼出血，镜下出血兆更多脑血管意外猝死原因及表现猝死病理生理•严重脑出血→颅腔内容量↑→受损脑组织水肿→颅内压迅速↑→天幕疝或枕大孔疝→脑干受压→生命中枢受损→呼吸衰竭猝死称为猝死性脑出血临床特点•血压及颅内压明显升高，常伴有昏迷，颅内高压又促使血压升高，出血加重及猝死危险•脑实质在出血后约3/4破入脑室，使脑组织和脑干受压，变形移位，发病后1~2h即可陷入深昏迷，昏迷发生越早，预后越差，猝死危险性也越大•检查可见双侧瞳孔不等大，四肢瘫痪，两侧锥体束征阳性，并出现去脑强直，提示病情险恶•猝死时一般呼吸先停止，继而心脏停搏脑血管意外猝死预防重度子痫前期•当平均动脉压≥110mmHg者，除用硫酸镁治疗外，必须常规给予降压药，使收缩压≤140~150mmHg，舒张压降至90~105mmHg较为安全。•第二产程避免产妇屏气加腹压，以手术助产为宜•禁用麦角•子痫发生后常规用降低颅内压综合治疗措施—脱水药物凡有脑血管畸形或先天性闹动脉瘤者，孕产期易致脑血管意外，宜择期剖宫产一旦发现脑出血：•保持安静，绝对卧床休息，不可使用吗啡等呼吸抑制剂•应首先使用脱水剂，降低颅内压，因为颅内压升高可致脑疝，为猝死主要原因脑出血确诊后•应即刻采取剖宫产术终止妊娠，并在剖宫产后开颅清除血肿和降低脑压妊娠合并颅内出血的预防Donnely报道•重度妊娠高血压死亡病例中45.18%死于脑血管病，因先兆子痫，尤其是子痫的存在，常集中治疗高血压，忽视了神经系统症状及其辅助检查，为提高颅内出血诊断率符合下列4种情况种两项者应行脑CT扫描•妊娠高血压先兆子痫或子痫者；•血压突然上升150/100mmHg以上，急剧头痛，频繁呕吐伴有意识障碍者•神经系统检查有阳性体征者•腰穿压力增高者（脑脊液无论红细胞数增高与否）妊娠期高血压疾病与脑血管意外终止妊娠脑血管意外后终止妊娠，无论何种方式均有危险性，需与家属明确交代颅内血肿时可行开颅消除血肿，并行剖宫产，顺序应征求神经外科意见非血肿形成者在生命体征稳定后终止妊娠产后勿用催产素猝死时间与病情急缓、处理效果猝死时间在6h内，多集中于羊水栓塞、DIC、产后出血、颅内出血等，说明以上重症发病急骤、病势凶险减少猝死的关键在于•预防、警惕诱因和高危因素，做好抢救准备，争分夺秒，诊断、鉴别诊断、紧急对症同步进行•对病程较长者，应正确识别早期症状、迅速准确诊断，以免贻误抢救时机•应避免医源性失误造成病情恶变及逆转•如失血性休克补充血容量不足、心脏病补液原则不当致急性肺水肿、心衰、产科DIC治疗原则有误等。总结猝死的早诊断及时处理心跳骤停患者常表现为突然发生的心搏、呼吸骤停患者意识突然丧失，面色苍白或紫绀，瞳孔散大，血压脉搏测不到，颈动脉搏动消失，心音消失，呼吸停止等症状应及时作出心搏、呼吸骤停的诊断，不能反复测听或等待心电图证实，而耽误复苏时间时间就是生命心搏骤停的严重后果以秒计算3秒—感头晕10秒—意识丧失，突然倒地30秒—出现抽搐，并瞳孔散大60秒—自主呼吸逐渐停止，大小便失禁3分钟—开始出现脑水肿6分钟—开始出现脑细胞死亡8分钟—“脑死亡”“植物状态”强调“黄金8分钟”时间就是生命复苏的成功率与心跳骤停时间密切相关：1分钟＞90%4分钟60%＜6分钟10%8分钟4%10分钟0%产科猝死的预防产科猝死与产科死亡存在疾病差异•产科出血，产褥感染，因临床表现或体征明显，诊疗及时，一般不会猝死•妊娠