搜索
南京市社会保险管理中心二〇一五年四月我市医疗保险住院医疗费用付费方式改革情况介绍一、《办法》总览《办法》主要包括基本原则、适用范围、预算管理、费用结算、费用支付、职责分工、其他等七个部分。基本原则适用范围预算管理费用结算费用支付职责分工其他（一）基本原则•总额预算、分类管理，合理调控、风险共担（二）适用范围•1、市本级城镇社会基本医疗保险•2、符合基本医疗保险支付范围的住院费用（三）预算管理•1、预算总额的内容•2、预算总额的确定1、预算总额的内容预算总额是市社保中心在一个结算年度内，对定点医疗机构发生符合基本医疗保险支付范围住院费用的结算管理控制标准，由特殊住院费用预算额和一般住院费用预算额组成。关键词（1）•结算年度（2）•支付范围（3）•控制标准总额的构成特殊住院费用预算额一般住院费用预算额预算总额费用类型•病种定额结算费用•床日定额结算费用•服务项目结算费用特殊住院费用预算额•上述特殊住院费用以外的住院费用一般住院费用预算额2、预算总额的确定每年根据本市医疗卫生事业和基本医疗保障服务发展需求，结合年度基本医疗保险基金收支预算情况，医疗费用合理增长，以及定点医疗机构服务类别、服务人群、服务规模等因素综合确定预算总额并予以下达。关键词1、发展需求2、收支预算3、合理增长4、服务情况2、2015基数确定2015年度预算总额按照前三年情况综合确定。3、总额确定方法特殊住院费用预算额•按上年特殊住院费用决算额确定一般住院费用预算额•以上年一般住院费用预算控制额为基数，结合当年医疗费用增长调节系数综合确定•调节系数：住院人次人头比、次均费用增幅调节系数内容人次人头比=年度出院人次/年度出院人数住院人次服务质量的考核指标次均费用=一般住院费用总额/一般费用出院人次住院费用合理增长的控制指标（四）费用结算•1、结算模式•2、月度结算•3、年度决算1、结算模式市社保中心对定点医疗机构发生的住院费用实行预算总额管理，并采取病种定额结算、床日定额结算、服务项目结算、调控管理结算等相结合的综合结算模式进行费用结算。2、月度结算（1）•月度结算中采取定额结算的，均按定额标准结算（2）•其他费用按实预结算（3）•超过年度预算总额的住院费用，年度决算时再按规定支付3、年度决算次年一季度，对上年度医疗费用决算（1）特殊住院费用决算（2）一般住院费用决算（1）特殊住院费用决算①采取定额结算方式的，按定额标准决算。②对医疗机构次均住院费用30%以下的单次人头住院费用和次均住院费用4倍以上的住院费用按服务项目决算。（2）一般住院费用决算第一，确定一般住院费用预算控制额当年一般住院费用预算控制额=一般住院费用结算人数×上年结算人次人头比×（1+年度设定人次人头比增幅%）×上年结算次均住院费用×（1+年度设定次均费用增幅%）第二，一般住院费用年度决算方法1、实际住院费用等于或高于预算控制额的，按预算控制额决算。2、实际住院费用低于预算控制额的，按实际费用决算，差额部分予以奖励。第三，一般住院费用年度决算奖励奖励额采取分段累加办法确定，其中：Ⅰ、一般住院费用增长水平小于零的奖励额=（年度一般住院费用结算人数×上年结算人次人头比×上年结算次均费用－年度一般住院费用）×90%+（预算控制额－年度一般住院费用结算人数×上年结算人次人头比×上年结算次均费用）×60%Ⅱ、一般住院费用增长水平等于或大于零的奖励额=（预算控制额－年度一般住院费用）×60%（3）年度决算总额年度决算总额=特殊住院费用年度决算额+一般住院费用年度决算额（五）费用支付1、月度支付（1）审核后采取按实或定额结算支付；（2）每月结算额中预留5%。2、年度支付次年4月前，清算完成（六）职责分工（七）其他二、新付费方式下住院费用结算案例住院费用结算案例（一）数据核对（协商谈判）1、A医院，2014年度一般住院费用年度决算情况：住院人数：12000，住院人次：15600，人次人头比：1.3；次均费用：10000元2、A医院，2014年度特殊住院费用决算情况：500人次，总额0.3亿元（二）调节系数下达2015年度全市医疗保险一般住院费用调节系数：1、人次人头比增幅：1.5%2、次均费用增幅：5%（三）预算总额下达1、A医院，2015年度一般住院费用预算额公式：当年一般住院费用预算额=上年一般住院费用预算控制额×（1+年度设定人次人头比增幅%）×（1+年度设定次均住院费用增幅%）A医院，2015年度预算总额=10000×15600×（1+1.5%）×（1+5%）=1.66亿元2、A医院，2015年度特殊住院费用预算额总额0.3亿元（2014年实际决算费用）3、A医院，2015年度住院费用预算总额预算总额=一般住院费用预算额+特殊住院费用预算额=1.66+0.3=1.96亿元（四）预算总额执行情况1、一般住院费用预算总额执行情况2、特殊住院费用预算总额执行情况1、一般住院费用执行情况A医院，2015年度一般住院费用执行情况：住院人数：13000，住院人次：17000，人次人头比：1.307；次均费用：10300元实际费用=10300×13000×1.307=1.75亿元2、特殊住院费用执行情况经核算，2015年度特殊住院费用为550人次，总费用为0.35亿元3、医疗费用全年执行情况一般住院费用发生额1.75亿元特殊住院费用发生额0.35亿元实际发生费用2.1亿元（五）年度决算1、A医院，2015年度一般住院费用决算：第一，确定一般住院费用预算控制额公式：当年一般住院费用预算控制额=当年一般住院费用住院人数×上年结算人次人头比×（1+年度设定人次人头比增幅%）×上年结算次均住院费用×（1+年度设定次均住院费用增幅%）A医院，年度一般住院费用预算控制额=13000×1.3×（1+1.5%）×10000×（1+5%）=1.80亿元第二，一般住院费用决算（奖励）一般住院费用决算金额=一般住院费用发生额+奖励金额=1.75+（1.80-1.75）×60%=1.78亿元2、A医院，2015年度一般住院费用决算：0.35亿元（2015年度实际发生费用）年度决算总额年度决算总额=特殊住院费用年度决算额+一般住院费用年度决算额=0.35+1.78=2.13亿元三组数字说明（一）年初预算下达额：1.96亿元（二）年度实际发生额：2.10亿元（三）年终结算支付额：2.13亿元（七）2016年度一般住院费用结算数据确认次均费用标准为：2014年度次均费用×2015年度全市下达次均住院增幅=10000×（1+5%）=10500元2015年实际次均费用：10300元人次人头比为：2014年度人次人头比×2015年度全市下达人次人头比增幅=1.3×（1+1.5%）=1.31952015年实际人次人头比：1.307四点体会公开透明指标明确协商合作共同管理结算标准动态调整保障患者基本权益医保联动，协商合作，和谐医保，健康发展定点医院医保中心社保中心参保患者ThankYou