临床合理用药基本原则

临床合理用药基本原则林亭口医院尹晨光2018-05-15药物治疗是临床医师治病的基本手段，而药物除了发挥治疗作用以外，也常会产生不良反应或诱发疾病(药源性疾病)。虽然，药物的不良反应有时是难以避免的，但许多药物不良反应和疗效不佳是由于临床上不合理用药所引起的，因此，临床合理用药的问题已受到广大医药界人士的重视。合理用药的“标准”，目前还未见有确切的定义。一般认为：在对患者全面了解及掌握药物的药理作用的基础上，安全有效地选用药物，使病人在冒最少的风险下，获得最大的治疗效益。1临床用药中较常见的问题1.1应用药物种类过多或过杂目前，医疗单位在治疗中合并应用多种药物日益普遍。合并用药的目的应该是提高疗效，扩大治疗范围或减少不良反应，然而，合并用药不当，反可使药效减弱，毒性增高或出现严重反应，甚至引起药源性死亡。合并用药更常见的是药物不良反应的增加。据调查，合并应用药物的种类愈多，不良反应的发生率也愈高。1.2用药指征不强或无用药指征抗生素及激素类药物的使用最为突出。据调查，国内抗生素的合理使用率只有40%；滥用抗生素的情况主要表现在：①无细菌或抗生素敏感病原体感染的治疗。②无感染指征的预防性应用抗生素。根据国内外研究表明，无指征地滥用抗生素并不能达到预防感染的目的，而且还会造成不良反应及细菌耐药性的情况发生，给病人带来了经济上和健康上的损失。③无指征使用皮质激素可降低抵抗力，易致感染。1.3选药对患者缺乏针对性医师选用药物，同时也要注意药物的禁忌症及引起不良反应的生理或病理因素等。例如：①新生儿易发生药物溶血性贫血，因而不宜使用磺胺及呋喃类抗菌药；②老年人因生理性肾功能减退，肾小球滤过率减少，连续反复应用氨基苷类或与第一代头孢菌素(尤其如头孢噻啶)合用，则易发生听觉或前庭损害及肾功能衰竭；③妊娠妇女如选药不当可导致畸胎等；④肝、肾功能不良时的选药问题，更不容忽视。此外，病人的用药史、药物过敏史等，都是选药时必需注意的问题，否则将会引起药物的不良反应。1.4给药方案的不合理许多医师认为，疾病一旦确诊，治疗用药那就是“按章”办理而已，因此“协定处方”等就应运而生。据了解，不合理用药产生的不良后果中，不合理的用药方案仍占重要的比例。给药方案包括给药途径、给药剂量和用药的间隔时间的确定。①不恰当的药物配伍，产生体外的药物相互作用，药物产生理化性质的变化使疗效降低。②缺乏剂量个体化，这对于一些治疗范围较窄的药物尤为重要(如地高辛、苯妥英钠等)，否则，将会出现药理作用过强，甚至严重中毒。③忽视用药途径的药动学特征，不同的给药途径能把剂量相同的药物达到不同的血药浓度，甚至完全不同的治疗目的。④不注意滴速：临床上使用抗生素常采用静脉滴注给药，该法具有吸收完全、生物利用度好、血药浓度波动小、减少频繁的注射等优点，然而，有时却忽视了静滴速度的标准化。随病人而异，500ml的液体滴注了10h，忽视了药物浓度与滴速决定血药浓度，而不是剂量决定血药浓度这一规律。所以，同一剂量同一浓度的药物给予患者，滴速过快可以出现血药浓度过高而产生毒性；而滴速过慢(临床较常见)则可因血药浓度过低而药效减弱，甚至无效等。2用药不当所导致的不良后果2.1得不到预期的治疗效果药物的疗效一般取决于3种因素：药物剂量，用药方法和病人机体反应状态。而医师的合理用药是取得良好疗效的关键，因此，临床医师确定病人需要药物治疗时，必需正确地解决“应该选择什么药才具有这种疗效”和“制定什么治疗方案”(剂量、给药途径、疗程)等问题，才能达到预期的治疗目的，真正做到药到病除的效果。2.2引起药物不良反应，甚至“药源性疾病”据报道，因药物不良反应而住院的病人占住院病人的0.5%～5.0%。有10%～20%的住院病人易患药源性疾病，约有0.24%～2.9%住院病人死于药物不良反应。当然，合理的用药也不能完全避免不良反应的发生，然而，选药不当，滥用药物(包括多药联用)、剂量及用药途径的错误等，都大大地增加药物不良反应的发生率，给病人带来痛苦，严重者可导致死亡。3合理用药基本原则3.1正确选择药物明确用药目的。用药前必须分析因果，明确诊断，然后有的放矢地选用药物。3.2了解药物发展的动态，掌握不同药物的作用特点，针对病情选药近20多年来，国际上科学发展迅速，上市的新药往往基于新的理论研究成果，根据作用机理定向筛选出来的，具有更强的药理活性和作用特点，分别适用于一种疾病的不同阶段或状态。3.3熟识药物体内过程与病理状态的关系治疗全身性疾病的药物大都需要吸收到体内，分布到作用部位，然后发挥治疗效应。有的药物(前体药)进入体内还需要经过活化，转变为具有药理活性的代谢物才能起效。因此，必须熟识药物的体内过程，结合患者的病理状态才能选好药物。3.3.1吸收药物制剂可分为供注射或口服两大类，它们的适应症多数相同，但也可不同。注射剂因起效快，常供急性或较重症者使用；对于严重胃肠功能不全或剧烈呕吐的患者，可能对口服药物的吸收有影响，此时，也应采用注射剂。然而，有些药物的注射剂和口服制剂用途完全不同。3.3.2分布药物进入体循环后大都能分布到体液及组织脏器中去，但一般不易透过血脑屏障到达脑部因此，颅内疾病需要药物进入脑脊液时应注意选用脑脊液浓度较高的药物。例如抗生素中的氯霉素、氨苄西林、利福平及第三代头孢菌素等在普通给药途径下，即可达到治疗细菌性脑膜炎的浓度，不必作鞘内注射。抗肿瘤药中的卡莫司汀、洛莫司汀、司莫司汀及替尼泊苷能透过血脑屏障，故对原发性脑瘤、脑转移瘤等有效。3.3.3活化有些原型药物无药理活性，进入体内经肝脏活化后转变为活性代谢物才能起效。3.3.4消除肝、肾是主要消除药物的器官，肝肾功能不良时，将影响药物的消除、血药浓度升高，从而增加药物毒性。4掌握患者对药物反应的特殊性4.1过敏或特异性体质4.1.1药物的过敏反应早已为广大医师所熟识，不另述。4.1.2“特异质”是某些患者对药物产生异常反应的统称，现已证明，“特异质”实质上是患者遗传上的缺陷而对药物产生的异常代谢反应，它可导致药效学或药动学的异常。4.2年龄与性别4.2.1年龄不同年龄，特别新生儿和老年人对药物的处置和效应往往与成年人有差别。(1)新生儿体内药物处置有如下特点：①体表面积比较大，皮肤用药吸收量较大；②体液比例与成人不同，细胞外液较高(45%～50%)；③血浆蛋白水平和结合力较低，血浆中游离药物较成人高；④血脑屏障发育尚未完善，全麻药、镇静催眠药及镇痛药等易进入脑内；⑤肝代谢能力较差，药物与葡萄糖醛酸结合少，地西洋、水杨酸、苯巴比妥等药物消除减慢，新生儿(特别早产儿)应用氯霉素因解毒不足，可产生灰婴综合征；⑥肾功能发育未完善，药物消除能力较差。新生儿及儿童对药效反应也有一定的特殊性。(2)老年人的合理用药问题也受到了人们的重视。据报道，老年人对药物的吸收、分布(脂溶性药物分布容积增加，水溶性药物分布容积减少，血浆蛋白减少，结合力降低，药物游离浓度增加等)和消除减少(肝血流量和肝药酶活性降低，肾脏过滤和肾小管功能减弱)等，可导致血药浓度过高，产生过强的药效作用或毒性反应。老年人在药效反应上也与成年人有差异。4.2.2性别在一般情况下，性别对药效及药代动力学影响不大，但女性病人在月经、妊娠、分娩及哺乳期对某些药物具有特殊的反应，用药时应注意。如(1)月经期妇女血凝性降低，应避免使用抗凝药和刺激胃肠道药物，以防出血过多。(2)妊娠期间忌用具有致畸作用药物如反应停及视黄酸类，也避免收缩子宫致流产的药物如奎宁，性激素药物也应慎用和合理应用。(3)哺乳期妇女要注意药物通过乳汁排出及可能对婴儿的影响，必要时，暂停哺乳，以免对婴儿产生不良反应。4.3其他因素(1)长期吸烟者可诱导肝药酶，加速药物的消除，使茶碱、非那西丁及咖啡因等的血药水平降低而影响疗效。(2)长期饮酒亦可诱导肝药酶，促进药物代谢，如苯妥英、甲磺丁脲及双香豆素类抗凝药血中水平下降，疗效降低。但急性酒精中毒因改变肝血流量或酶活性而抑制药物代谢，而且对多种中枢神经系统抑制药具有协同作用，甚至出现致死。5合理配伍用药5.1联合用药目的明确5.1.1增强疗效:例如(1)抗菌药磺胺加TMP（甲氧苄胺嘧啶）:在细菌叶酸代谢过程中呈双重阻断,抗菌力增加,抗菌谱扩大;(2)青霉素类加氨基苷类抗生素:青霉素类妨碍细菌胞壁合成,增加氨基苷类进入细菌胞内,增强杀菌作用;(3)在高血压治疗中,降血压药的联合应用也常可增强疗效,如血管紧张素转换酶抑制剂加β-受体阻断剂;(4)急性哮喘时,β2-受体激动药如沙丁胺醇与茶碱类合用可收到相加的疗效;(5)抗癌药物只有在联合应用时才能获得较好效果。5.1.2降低毒性:如(1)异烟肼与维生素B6合用可减少异烟肼引起的神经系统毒性;(2)氨茶碱与镇静催眠药合用以减少氨茶碱的中枢兴奋作用等。5.1.3延缓耐药性的发生:抗结核治疗的联合用药是典型的例子,结核菌对单药治疗时易产生耐药性,联合用药则可延缓细菌耐药性产生。5.1.4避免合用发生不良反应5.2注意药物的相互作用联合用药对病人可以有益(如上述),也可以有害。药物相互作用通常是指两种或两种以上的药物在病人体内相遇而产生的不良影响,可以是药效降低或失效,也可以是毒性增加,而这些不良影响是单独应用一种药物时所没有的。药物相互作用机制可分为3类。5.2.1体外药物相互作用:指药物进入人体前,相互配伍可能引起的理化反应,从而使药效降低或失效,如青霉素类与氨基苷类抗生类混合,可使氨基苷类效价降低或失效等，如需合用这两种药物应分开使用。5.2.2药效学相互作用:药效降低或毒性增加,例如癫痫病人用抗癫痫药期间,如加用利血平,可因惊厥阈降低,引起癫痫发作。5.2.3药代动力学相互作用:是体内药物相互作用的主要类型,出现的机会最多,最常见。可表现为两方面:(1)血药游离浓度升高,药效及或毒性增加。(2)血药游离浓度下降,药效下降或无效。各因素中,尤以酶诱导剂及酶抑制剂引起的药物相互作用更值得注意。5.3选择适当的用药方案5.3.1给药途径的确定常用给药途径的药代动力学特征：(1)口服给药,药物的吸收速度和生物利用度较注射方法略差,且易受制剂和机体环境等多种因素的影响。但本法便于病人执行,费用较廉,适用于慢性或轻症病人。(2)肌内及皮下注射,生物利用度比口服好,但略低于静脉内给药,用药后要经过一定的吸收时间才能达到较高的血药浓度,其血药浓度受注射部位血流速度、pH及制剂的影响较大,但维持有效血药浓度时间较静脉注射要长。(3)静脉注射,能迅速将药物直接输入血循环,绝对生物利用度100%,起效快,起始血药浓度高,但落差较大、多次用药时血药浓度波动大、对治疗范围较窄的药物不宜选用。(4)静脉滴注,为临床上较常选用的给药方式,它具有生物利用度高(100%)的优点,本法优点是:生物利用度好,既可避免静脉推注时血药浓度过高而产生的不良反应,但仍保且可通过控制滴注药物速率(浓度及滴速)而达到临床用药所需的血药浓度,因为血中药物浓度与滴注速率成正比。临床上静脉滴注又分为快速滴注和恒速滴注,各有优缺点,临床上可根据治疗的需要而选用。①静脉快速滴注法:把药物单次剂量溶于较少量溶液中(常用100ml),在半小时至1小时内滴完。留一定的冲击峰浓度,适用于抗菌药治疗应用。缺点是每天常需多次给药(2-3次)。②静脉恒速滴注法:本法是指把全日量药物置于500-1000ml溶液中,恒速一次一定时间滴完。本法优点是生物利用度好,能较长时间维持一定的血药水平,不会因一时性血药浓度过高而出现不良反应,也不必每天给药多次。缺点是,滴注开始的一段时间内,血药浓度过低,不能迅速发挥疗效,对急性危重患者,必需先给以负荷剂量;在滴注期间应保持速度恒定,即单位时间滴入的药量固定,保证达到有效的血药浓度水平;此外,滴注时间过长,易导致药物破坏失效(如要避光)等。5.3.2剂量或给药间隔时间一般患者可用常用量。但在某些病理情况下(特别肝、肾功能不全)药物的体内过程(吸收、分布、代谢和消除)发生改变,一些治疗范围较窄、安全度较低的药物,或者一些药物代谢个体差异大的药物,要做到有效而又安全