搜索
科学处理产程湖南省妇幼保健院金明华头盆不称因胎儿过大或胎头位置不正，使胎头不能通过骨盆.使胎头通过骨盆的经线增加,导致胎头大小与骨盆大不相称。换言之，由于胎儿过大或胎头位置异常（俯曲不良或不同程度仰伸）使胎头通过骨盆的经线增加,导致胎头大小与骨盆大小的不相称。持续性枕后位凡在临产后经过充分试产，当分娩以任何方式结束时，不论胎头在骨盆的哪一平面上，胎头枕部仍在母体骨盆的后方者，发生率约4～5%.持续性枕横位凡正式临产后经过充分试产，至分娩结束时，不论胎头在骨盆的哪一个平面，胎头仍持续于枕横位者。发生率3%左右.后高直位胎头不屈不俯,以枕额径经骨盆前后径下降，矢状缝位于骨盆入口平面的前后径上，或偏斜角度＜15°，胎头枕骨位于母体骨盆骶岬前。前不均倾位胎头以前顶骨作为先露部衔接入盆（前顶骨落于耻骨联合后方），使后顶骨架于骶岬上无法入盆。产程曲线异常潜伏期延长：临产开始→宫口3cm超过16小时。潜伏期延长倾向：临产开始后8小时，宫口还未达3cm。活跃期延长：宫口3cm至开全，超过8小时。或宫口扩张速度初产妇1.2CM/h经产妇1.5CM/h活跃期停滞：活跃期宫颈扩张2小时以上无进展。产程曲线异常第二产程延长第二产程＞2小时（初产妇）＞1小时（经产妇）第二产程停滞第二产程在1小时内胎头无进展者胎头下降延缓活跃期晚期及第二产程，胎头下降速度初产妇1/h，经产妇2/h滞产总产程＞24小时。异常产程原发性宫缩乏力产程一开始宫缩间歇长，持续短和不规则（宫缩＜2次/10min），宫腔压力＜15mmHg，宫口不能如期扩张，胎先露不能逐渐下降。继发性宫缩乏力产程开始时，宫缩正常。当产程进展到某一阶段时，子宫收缩力转弱，产程停滞，或进展缓慢。评分骨盆大小骶耻外径坐骨棘间径坐骨结节间径坐骨结节间径+后矢状径6＞正常＞19.5＞9＞185正常18.5～19.5＞108～915.5～184临界18107.5153轻度狭窄17.59.57.0142中度狭窄17.09.06.5131重度狭窄16.58.56.012宫缩弱＜25’’/＞5’～6’强＞90’’/＜1’～2’中界于二者之中（30’’～35’’/3’～4’）评分骨盆大小胎儿体重（g）胎头位置产力6＞正常5正常4临界2500g±250g3轻度狭窄3000g±250g枕前位强2中度狭窄3500g±250g枕横位中1重度狭窄4000g±250g枕后位弱头盆评分和头位评分项目持续性枕后位持续性枕横位胎头后高直位前不均倾位产程活跃早期宫颈扩张延缓或阻滞活跃晚期宫颈扩张延缓或阻滞宫口开全后胎头下降延缓或阻滞潜伏期延长活跃早期宫颈扩张延缓或阻滞自觉症状活跃早期就有下屏感尿潴留腹部检查母腹2/3被胎肢占据胎心音在母体偏外侧方母腹1/2被胎体据耻联上扪及较宽西侧颅顶不等高胎心音在侧最响胎头迟迟不入盆母腹被胎儿小占据胎心音在母均可闻耻联上扪及儿颏窄有入盆假象膀胱充盈肛查或阴道检查先露下降与宫口开同步先露与宫颈不紧贴矢状缝在骨盆斜径上小囱门在母右后方(LOP）小囱门在母左后方（ROP）可有宫颈水肿矢状缝取横向正中或偏近耻骨联合先露下降与宫口开大不同步先露与宫颈不紧贴可有宫颈水肿矢状缝在骨盆入口前后径上15°角小囱门在后方宫口3～4cm，产瘤与此等大宫颈水肿矢状缝横骶岬骨盆后半部虚宫颈前唇水肿出生后检查产瘤位置在前顶部右前顶部（LOP）左前顶部（ROP）在顶骨左顶骨（LOT）右顶骨（ROT）在两顶骨中间前顶骨左顶骨（LOT）右顶骨（ROT）分娩结局剖宫产占76%阴道助产17.4%总手术产率93.5%产后病率20.2%剖宫产率49%阴道助产占40.8%总手术产率90%上剖宫产剖宫产处理顺序一.鉴别真、假临产有规则宫缩伴宫颈扩张及先露下降；或宫缩不规则，经杜冷丁100mg肌注后仍不能抑制宫缩或因宫缩影响产妇正常生活时；均可视为已临产。二.休息、营养、镇静必要时补液纠酸，杜冷丁100mgim(潜伏期）或安定10mgiv（活跃期）三.阴道检查，动态头位评分尤其重视扣分项目头位评分＞10分，无催产素用药禁忌症者，可遵循静脉运用催产素低浓度慢速度原则，专人守护，做好记录。每15-30分记录一次胎心、宫缩、药液滴速、浓度及主诉。有条件用药期间应持续胎心监护。催产素滴注1.有下列情况者为催产素滴注禁忌假临产明显头盆不称胎儿宫内窘迫或胎盘功能低下瘢痕子宫子痫前期（重度）症状未稳定者子宫体过度伸展(双胎，羊水过多，巨大儿等)严重心肺功能不全前置胎盘严重宫内感染催产素滴注2.先破膜后滴注。可加强宫缩并可动态了解羊水性状3.注意宫缩与产程是否同步潜伏期宫缩30-40秒/3-4分活跃期宫缩40-45秒/2-3分第二产程宫缩＞60秒/1-2分4.注意产程与先露下降是否同步当宫口5cm时先露应平坐骨棘注意宫颈与先露是否紧贴宫缩时趋势有无下降5.及时发现、处理胎儿宫内窘迫6.用药观察时间潜伏期不超过4-6小时活跃期不超过1-2小时并再次头位分催产素滴注催产素滴注7.下列情况应立即停用痉挛性宫缩胎心监护有异常者出现过敏反应催产素滴注8.终止妊娠良好宫缩下，产程无进展破膜后2小时，胎头仍未入盆颅骨明显重叠（＞1cm）产瘤进行性增大正常＜16°潜伏期活跃期＞8°有延长倾向（补液纤酸）有进展（镇静休息）有进展（电子监护）无进展有进展（人工破膜）（催产素滴注）无头盆不称无进展（催产素2°）无进展（阴道检查）（头位评分）有头盆不称剖宫产潜伏期处理示意图＜8°活跃期第二产程延缓或停滞活跃期延缓有进展剖宫产活跃期阻滞前不均倾位，胎头后高直位（阴道检查）持续性枕后位或枕横位（头位评分）无进展（人工破膜）（催产素1°～2°）（安定）有进展（宫颈封闭）活跃期延缓或停滞处理示意图2°第二产程胎儿娩出-延长或停滞颅骨明显重叠、骨质部分-2剖宫产（阴道检查）双顶径平坐骨棘（调整宫缩）（阴道助产）第二产程处理示意图四.几个值得注意的问题(一)镇静剂的选用,防止“安定类急产”。安定1.有抗抽搐、松弛骨骼肌和平滑肌以及催眠作用。•中枢性肌肉松弛剂，能增强中枢抑制性介质γ-氨基丁酸的抑制作用，能对抗各种痉挛。•中枢神经轻度抑制，减少儿茶酚胺的释放。•选择性使宫颈平滑肌松弛。2.口服吸收快,1小时血浓度达高峰.肌注比口服吸收慢,并不规则.静注可迅速生效,消失快,维持短.3.10mgiv3分锺.活跃期杜冷丁是一种很好的介痉镇静剂，具有吗啡的镇痛作用和阿托品的介痉作用。100mgim潜伏期(二)胎头浮动是难产的先兆征象.但不可以作为诊断头盆不称的依据。母体因素骨盆狭窄前置胎盘盆腔肿瘤子宫畸形骨盆倾斜度过大胎儿因素脐带异常胎儿过大胎儿畸形(三)头位评分要动态进行，特别注意扣分项目。四.胎头较高的破膜1首先可作头盆两项评分，排除头盆不称，2可在宫缩间歇期破膜，尤其对羊膜囊较坚韧以及羊膜囊膨出于宫颈上的效果更好。3在人工破膜后2小时，胎头仍未入盆者应剖宫产终止妊娠。(五)在潜伏期出现的产程异常，往往提示骨盆入口异常。胎心监护早减，提示有头盆不称可能性。(六)区别胎头骨质部分与产瘤，坐骨棘至出口约5cm胎头双顶径已达坐骨棘水平,检查时胎头骨质部分已达+3或以下。(七)阴道助产，一定要有相应的宫缩。指针不等于条件(八)有下列情况之一.应做人工剥离胎盘1.胎儿娩出后有活动性阴道出血2.有人流史（尤其是妊前半年内）胎盘5分钟未娩出者3.胎盘10’未娩出者(九)有下列情况之一.应做内腔检查1.胎盘有缺损2.胎盘完整，有宫腔积血，经宫缩剂治疗,子宫收缩不好者(十)下列情况之一.应做软产道检查1.胎吸或产钳助产2.巨大儿3.臀助产或臀牵行4.胎儿娩出时或娩出后活动性出血十下列情况之一.应留置导尿管1.子痫前期（重度）2.第二产程延长3.宫颈裂伤二处以上，长度＞2cm者4.会阴侧切切口延伸，或较大阴道壁血肿处理后5.困难胎头吸引器或产钳6.产程中有尿潴留宫缩剂(催产素)1.胎儿娩出后10μim或10μ静脉麦菲氏滴入注射（开放静脉者）2.半衰期1’～6’，静脉用药30’内作用消失（有许多器官特别是肾脏均能使之很快灭活）3.产后无限制加大催产素用量（80-100mμ/分）可使冠状血管及平滑肌收缩→心搏骤停的潜在危险。控制产后出血时，催产素的最大量不超过40μ宫缩剂(麦角新碱)1.胎儿娩出后0.2mgim2.肌注后7’内达最大效果，维持3°故是催产素的最好协同剂。静脉用药40’’～60’’起作用，维持30’3.子痫前期（重度）,心血管疾病，原发性血小板减少性紫癜者，不用。1.胎儿娩出后1mg，塞肛（深度不少于4cm）2.子痫前期（重度），妊娠糖尿病，严重内科合并症（如心肝肾功能不全，严重盆血，血小板（80g/L）青光眼、哮喘。高血压及过敏体质者，不用宫缩剂(卡孕栓)欢迎讨论