特应性皮炎

特应性皮炎（AtapicDermatitis）特应性皮炎（AD）-定义•又名异位性皮炎、遗传过敏性湿疹•以剧烈瘙痒、皮肤干燥和皮疹为特征的慢性炎症性皮肤病•有特定的湿疹临床表现外，本人或家族中可见明显的“Atopic”特点：1.有容易患过敏性哮喘、过敏性鼻炎、过敏性皮肤病的家族性的倾向2.对异种蛋白过敏3.血清中IgE值高•田润梅、康克非1989年~1990年上海市部分中小学生AD的患病率0.46%7~12岁0.68%13~18岁0.12%•顾恒等1988年11月~12月我国南、中、北部的不同城乡、地区6~20岁的年龄78586人AD患病率0.69%男0.84%女0.51%•顾恒等2002年11月~12月在中国上海、沈阳、北京、天津、南京等10个城市1~7岁儿童49241人AD患病率3.07%男3.86%女2.20%特异性皮炎（AD）-中国流行病学调查结果一、目前对本病有遗传因素的认识1.明确了本病其有遗传背景。这可解释家属史Atopy的发病率为何增高等。[病因和发病机制]研究显示1)父母一方有“异位性”(atopy)表现，50％以上子女在2岁时有过敏症状；2)双亲均有“异位性”这种百分比上升至79％。母亲“异位性”对子女影响大于父亲。3)成人期中等至严重程度的异位性皮炎的父母遗传给子女的比例均等，大约50％。一、目前对本病有遗传因素的认识2.明确了遗传所占的地位。多种致敏基因的综合作用，不同的基因决定是否有皮损的表现，发病年龄及IgE的高低。而且是环境因素的共同参与。[病因和发病机制]一、目前对本病有遗传因素的认识3.AD基因的认识刚起步，致敏基因未全部证实。AD患者高亲和力IgE受体的突变，来自母亲，并非父亲，造成子女的“异位性”。60％异位性家庭因基因突变发生在染色体11q。[病因和发病机制]17％异位性家庭具有相同的点突变(pointmutuation),在高亲和力IgE受体基因的B亚组。这种高亲和力IgE存在于肥大细胞和单核细胞。二、目前对本病皮肤病病理初步的认识AD皮损病理检查显示在急性期形成海绵状皮炎，即表现为海绵形成（表皮细胞间隙水肿），在慢性期变成银屑病样的皮炎。[病因和发病机制]各个时期看到真皮炎性细胞的浸润包括活化的淋巴细胞、单核细胞/巨噬细胞，充满颗粒的肥大细胞及小静脉内皮细胞的肥大。遗传的异常影响到了皮肤免疫系统，促成了上述组织的病理像。AD发病机制的核心—免疫功能异常•↑T淋巴细胞的活化，TH1/TH2失衡•↑皮损中IL-2,IL-4,IL-5,IL-10,IL-13•↑树枝状细胞（LC，IDEC），↑LC，IDEC上FCεRI的表达•↑嗜酸性粒细胞•↑嗜碱性粒细胞/肥大细胞释放组胺及炎性介质•↑慢性巨噬细胞活化•↓INF-γ水平•↑血清IgE水平注：LC朗格汉细胞IDEC炎症性树枝状表皮细胞特应性皮炎（AD）免疫学发病机制[病因和发病机制]三、AD免疫学异常发病机理1.T淋巴细胞与AD-人类TH1细胞及TH2细胞能分泌不同的细胞因子，其对细胞因子作出不同的反应-TH1细胞产生大量的-INF及IL-2与迟发型过敏反应有关TH2细胞产生少量的－INF，但产生大量IL－4，IL－5及IL－10，IL-13在体液免疫中发挥重要作用当出现特异抗原时，这两种类型的辅助细胞能使B细胞产生IgM、IgG、IgA,但是只有TH2细胞诱导IgE产生。[病因和发病机制](1)AD皮损渗出物中含有大量的CD4淋巴细胞CD4淋巴细胞可分化为TH1、TH2淋巴细胞，但主要转化成TH2，因此，认为TH2是引起免疫异常的重要细胞[病因和发病机制](2)T细胞所释放IL-4、IL-13等作用于B淋巴细胞，从而导致B淋巴细胞分泌IgE，结果是激发异常变应性炎症，导致患者血清IgE增高。[病因和发病机制]⑶T细胞表面抗原CD30与AD的关系，有争议：但多数作者认为CD30是一种特异性T细胞活化标记物，并认为CD30与TH2分泌有关。目前研究证实，AD患者血清可溶性CD30水平是增高的，认为CD30可能与本病的发病机理有关。[病因和发病机制]2.IgE抗体与AD1)AD患者血清总IgE及抗原特异性IgE增高，伴有哮喘或皮肤试验阳性者IgE值更高，而且病程越长，IgE值更高2)在AD中LC表面只有与抗原特异性IgE抗体结合的受体，能将致敏原传递给特异性T淋巴细胞[病因和发病机制]3)在AD中，T细胞所释放的IL－4，IL－13作用于B淋巴细胞，从而导致B淋巴细胞分泌IgE，导致AD血清IgE增高。[病因和发病机制]3.AD患者皮肤的血管白细胞的粘附功能的加强机制：1)皮肤血管内皮细胞明显的肥大，并异常表达ELAM-12)真皮的肥大细胞释放TNF诱导ELAM－13)单核细胞或角阮细胞释放的IL－1诱导ELAM－1及ICAM－1表达。[病因和发病机制]4)T细胞所释放的IL－4能强化ELAM－1表达5)嗜酸性粒细胞所释放IL－1，TNF、IFN，可诱导ICAM－1表达，同时IL－4、IL－1、TNF可诱导VCAM－1表达。[病因和发病机制]结果：白细胞粘附于血管，并且使炎症细胞游戈出血管外及周围组织，浸润于局部组织，导致皮炎的发生，并且进一步活化皮损内其它的T细胞，加重皮损的炎症反应[病因和发病机制]4.AD患者皮肤内活性细胞脱颗粒功能的加强机制:1)肥大细胞具有间歇性脱颗粒作用，P物质，一种由皮肤神经释放的神经肽，能使皮肤的肥大细胞脱颗粒，该机制非常有助于解释心理压力与AD皮肤炎症之间密切的关系，肥大细胞的产物亦造成AD皮肤的表皮增值。[病因和发病机制]2)嗜酸细胞在组织中的脱颗粒作用，所释放的嗜酸颗粒晶状核心中的多肽亦能使肥大细胞脱颗粒。[病因和发病机制]四、目前对本病系统免疫的认识1.免疫的亢进：并发哮喘、过敏性皮炎、药疹、血管性水肿的机率高，对多种食物和吸入物的过敏。高IgE血症、B淋巴细胞的增多。皮肤中各种Ig和补体的沉积。2.免疫的抑制：易患病毒、细菌、霉菌感染，如疱疹性湿疹。[病因和发病机制]五、目前对于本病瘙痒现象的认识1.肥大细胞所产生的物质对于炎症及瘙痒的作用十分明显。2.肾上腺受体阻断理论：患者肾上腺受体功能的减退，产生CAMP的量明显降低，对去甲肾上腺素和乙酰胆碱介质活性的抗衡能力锐减，引起去甲肾上腺素和乙酰胆碱对皮肤刺激作用将持续存在，普通抗组胺无效。[病因和发病机制]五、目前对于本病复发性的认识：1.病情恶性循环的持续存在的几个关键步骤：①T淋巴细胞活性增高；②朗格罕细胞的超常兴奋；③细胞免疫的缺陷；④B细胞的过量形成。[病因和发病机制]2.激发因素的探讨①空气变应原：属尘螨，LC表面特异的IgE可以递呈尘螨抗原②微生物：卵圆形糠秕孢子菌：在体外能诱导出淋巴细胞的增殖反应HSV感染：kaposi水痘样疹。金黄色葡萄球菌与超抗原：加重AD皮损[病因和发病机制]•金葡菌在湿疹、特应性皮炎病人皮肤定植显著增加定植（colonization）–微生物在宿主上定居、生长、繁殖的现象称为定植–定植细菌通常称为正常菌群–金葡菌属暂住菌，多从环境污染暂时定植于皮肤湿疹与特应性皮炎SEASEBTSST-1APCs角化细胞TNF-αIL-1炎症激活B淋巴细胞抗超抗原IgE抗体嗜碱性细胞肥大细胞炎症抑制皮损炎症细胞凋亡炎症持续作用于CLA+T淋巴细胞T细胞增殖炎症③食物：避免摄入特定的食物后，可降低血中的组织胺释放因子的浓度④心理压力：支配AD皮肤的神经因子（VIP与P物质）的失衡可能与AD异常的皮肤血管活动反应有关[病因和发病机制]（本病起病早，病程演进贯穿不同的年龄，临床上分为三个阶段）•婴儿期（2月～2岁左右）1.多于生后2个月开始，也有1个月或半岁发病的，常见于肥胖婴儿。2.初起自两颊、前额为红斑基础上的丘疱疹，如细砂状，因痒而擦致疱破、糜烂、渗出、伴鳞屑、结痂。[临床表现]3.散在成密集分布，界限不清，严重时除鼻、口周外，整个面部均可受累。损害广泛有时可延及头皮，表现为白色磷屑或脂性黄痂，有时延及耳部，常伴细菌感染，表现为糜烂、溢脓、裂隙。[临床表现]4.附近淋巴结肿大5.伴阵发性瘙痒，常哭吵不宁病情波动大，出牙、预防接种、呼吸道感染、气候突变时病情就常恶化。如此反复，半数以下的病例到18月后皮疹逐渐减轻，部分婴儿逐渐发展至儿童期。[临床表现]•儿童期（4－10岁）•于4岁湿疹缓解1－2年后发病，或无婴儿期病史而在4岁初发，少数由婴儿迁延而来。此期皮疹除继发感染或急性发作外，主要倾向于亚急性状态，有二种类型，湿疹型和痒疹型。[临床表现]局限性分布弥漫性分布①局限性多发生于肘窝、腘窝，为红斑丘疹覆以磷屑薄痂以后苔藓变，少数限于腕、踝、手背，小腿、肩背表现为钱币状湿疹。湿疹型②弥漫性以四肢伸侧为主，常累及整个上下肢，为棕红色丘疹、丘疱疹、密集成片，抓破后形成糜烂，反复搔抓皮肤肥厚并有较多渗出。2.痒疹型①为米粒或蚕豆大小红色丘疹、干燥②散在四肢伸侧③病程慢性，有季节性发作青少年期（12－23岁）1.皮疹基本上是儿童期的延续，病症减轻，更趋干燥。2.分布时局限于肘窝腕、手背、足背、外生殖器，也可泛发面、颈、四肢伸侧，甚至全身表现为慢性湿疹或皮肤扁平丘疹融合成苔藓样斑片的播散性神经性皮炎。有明显的浸润增厚。[临床表现]1.干皮症：国外认为皮肤干燥是AD患儿具有特异性表现，皮肤干燥附有糠秕样细屑，常以四肢伸侧为主，冬季突出，3/4病例可伴此症。[伴随的症状]2.鱼鳞病：本病中50％人伴有AD史及寻常型常见3.掌纹症：特别是鱼际、小鱼际处和指掌间面皮肤纹理细小特别多而深，又干燥常伴鱼鳞病4.毛周隆起：在AD有一定特征性，表现为毛囊口针尖大小的肤色丘疹5.唇炎：上唇唇炎均为沟口状综合征，可伴有纵形裂隙（发病率不高，仅3％左右）[伴随的症状]6.毛周间角化：与AD有关7.手部皮炎：AD患者中70％有手部皮炎，特别在冬季易招致开裂出血[伴随的症状]8.白色糠疹：以面部为主，和手背部椭圆形或圆形的色素减退斑，边界局限，上附细小鳞屑，在儿童期突出9.眶周黑晕：非特异性表现[伴随的症状]10.框下折痕：下框周有一条或二条折痕，外国人或蒙古人多见11.乳房湿疹：一侧或二侧，苔藓变或渗出性湿疹表现[伴随的症状]1.眼睛：过敏性结膜炎，白内障等2.胃肠道症状：呕吐、腹痛、腹泻3.Atopic荨麻疹：属I型变态反应[与Atopy有关的表现]4.即刻型药物反应：荨麻疹、休克、喉头水肿5.虫咬皮炎：Ⅰ型变态反应和Ⅲ变态反应症状明显6.偏头痛：与Atopic有关[与Atopy有关的表现]主要特征1.瘙痒性、慢性、复发性皮炎典型的皮损形态和分布-婴儿期、儿童期：主要为面部受累，四肢伸侧炎性渗出性湿疹样皮炎-青少年、成年期：主要分布于四肢屈侧或伸侧苔癣样化皮损[诊断]2.个人或家族中有遗传过敏史（哮喘、过敏性鼻炎及异位性皮炎）主要特征次要诊断1.与遗传有关：①早年发病；②干皮症；③鱼鳞病；④掌纹病；⑤毛周角化症2.与遗传有关：即刻I型变态反应①血管性水肿；②过敏性结膜炎；③食物过敏；④血清IgE增高[诊断]次要诊断3.与免疫缺陷有关：病毒感染－单纯疱疹细菌感染－金葡菌感染4.与生理及药理反应相关：白色划痕面色苍白5.其他：病程受环境和情绪因素影响[诊断]诊断标准：凡符合主要症状二项可诊断为AD，或第一项基本特征和三项（每项中一点）次要特征之一，也可诊断AD。[诊断]•患者必须在过去12月内有皮肤瘙痒病史•加上下列3条或3条以上的标准：-起病年龄＜2岁-屈侧皮肤受累的病史，包括肘窝、腘窝、踝前或围绕颈周（10岁以下儿童包括颊部）-皮肤干燥病史-其他特异性疾病的个人史，如：哮喘或过敏性鼻炎-屈侧可见湿疹（或4岁以下儿童颊部/前额和远端肢体湿疹Williams特异性皮炎（AD）的诊断标准1.精神疗法：多解释、多安慰、少厌烦、少打骂等。2.去因疗法：尽可能早期认识激发因素（衣服、食物、吸入物、药物、接种、劳累、紧张、激动、病毒感染），尽早地进行合适的干预措施，避免皮损加重。[治疗]3.内用疗法•抗组织胺药：具有止痒镇静和消炎作用第一代抗组胺药：抗H1