VAP的预防--气囊压力监测-技术

目录气囊的作用气囊的类型气囊的压力气囊压力的要求气囊压力的影响因素气囊压监测的意义气囊压力监测的时机气囊压力监测的方法气囊放气为规范我国人工气道气囊的管理，中华医学会呼吸病学分会呼吸治疗学组结合近年来的国内外进展，制定本共识。其中的推荐意见依据2001年国际感染论坛（ISF）提出的Delphi法分级标准（表1），将涉及的文献按照研究方法和结果分成5个Delphi法（德尔菲法）的核心是：通过匿名的方式，进行几轮函询征求专家意见，组织者对每一轮专家意见进行汇总、整理，经过反馈使专家意见趋于一致，得到一个比较一致且可靠性较大的结论或方案。包括管体、气囊、气体阀人工气道是保证气道通畅的有效手段，在抢救中发挥极为重要的作用.建立人工气道，特别是气管插管后，患者的吞咽受限，口腔分泌物及胃食道反流物受气囊阻隔滞留于气囊上方，会形成气囊上滞留物。PrefacePreface国内外研究结果显示，气囊上滞留物是呼吸机相关性肺炎（ventilatorassociatedpnemnonia,VAP）病原的重要来源[1][1]FrosrSA,AzeemA,AlexandrouE,etal.Subglotticsecretiondrainageforpreventingventilatorassociatedpneumonia:ameta-analysis[J].AustCritCare.2013,26:180-188Preface气囊管理是人工气道管理中的一个重要环节！！！！根据气囊内压力的大小分为低容量高压气囊、高容量低压气囊和等压气囊三种。低容量高压气囊的压力很高。高容量低压气囊的压力可保持在足够低的水平。但过度膨胀也会导致压力过高。等压气囊随外界大气压力和导管与气管壁间隙自动调节充盈度。目前临床上应用的均为高容量低压气囊。淘汰顺应性较好椭圆形与气管粘膜接触面积较大囊内压力等于大气压自动调节气囊的充盈度损伤较小Highvolumelow-pressureballoon高容低压气囊Lowvolumehigh-pressureballoon低容高压气囊Constantpressureballoon等压气囊气囊的选择气囊的压力主要取决于气囊的充气量。气囊压力过低（充气不足）造成潮气量不足、误吸等。气囊压力过大，会压迫气管粘膜导致损伤、甚至坏死。恰到好处地掌握气囊的压力至关重要。研究结果显示：患者在接受气管插管前8d内，气囊压力低于20cmH2O导致误吸率明显上升，成为发生VAP的独立危险因素【2】气囊的压力[2]刘亚芳,贺丽君,任璐璐,等.人工气道套囊压力调整频率的临床研究.护士进修志,2011,26(7):584-586.理想压力？影响因素？压力监测？气囊的压力压力—理想压力[3]保持有效封闭气囊与气管间隙的最小压力,又可防止气囊对粘膜的压迫性损伤。Airpressureshouldbekeepin25～30cmh2o将人工气道气囊内压力保持在25～30cmh2oChineseSocietyofCriticalCareMedicine中华医学会重症医学会分会(CSCCM)advise:[3]中华医学会.临床诊疗指南.北京:人民卫生出版社，2009,129-160.压力—影响因素临床患者气囊压力波动可能与干预有关Sputumsuction吸痰Swallowingreflex吞咽反射Positionetc.体位等ManageofBalloon压力—影响因素有吞咽反射的患者压力明显低于无吞咽反射的患者压力由低到高依次为半卧位、平卧位、左侧卧位、右侧卧位吸痰后应及时调整囊内压力对于存在吞咽反射的患者4小时后应注气校正半卧位ManageofBalloon吸痰时气囊内的压力升高对建立人工气道患者精确维护气囊压力，以免气道粘膜损伤。运用专用气囊测压计监测气囊压力是最好的选择。现在气管导管生产厂家多，品牌繁杂，没有统一的生产标准。没有规定球囊注气多少，随意性较大。及时发现有无气囊漏气。你还在用这种方法管理气囊吗？PrefaceManageofBalloon触摸判断法（TJM）定量充气法（MOVMLT）气囊压力表测量（CPM）不能采用根据经验判定充气的指触法给予气囊充气(推荐级别:C级)不宜常规采用MOV给予气囊充气，在无法测量气囊压的情况下，可临时采用(推荐级别:E级)推荐级别A级气囊的充气气囊的放气气囊漏气的判断囊上滞留物的清除推荐使用专业气囊测压表充气最小闭合容量(MOV）最小漏气技术（MLT)定义气囊充气后吸气时无气体漏出气囊充气后吸气时有少量气体漏出方法1、自主呼吸或持续正压通气治疗时。2、一人向气囊缓慢注气直到听不见漏气声为止。3、然后每次抽出0.5ml气体时，直到呼气时出现少量漏气为止。4、然后再从0.1ml开始注气，直到吸气时听不到漏气声为止。1、正压机械通气时，一人将听诊器放于甲状软骨处监听漏气声。2、先用10ml注射器向气囊缓慢注气直到听不见漏气为止。3、再换用1ml注射器从0.1ml开始抽出气体。4、直到在吸气高峰时有少量气体漏出而病人通气量无明显改变为止。特点1、可在一定程度上减小气囊对气管壁的损伤。2、不易发生误吸。3、不影响潮气量4、临床上广泛被使用的最小闭合技术。1、可预防气囊对气管壁的损伤。2、由于有少量漏气，口鼻腔内的分泌物可通过气囊流入肺内。3、进食时易发生误吸，增加肺内感染机会4、对潮气量有一定影响。ManageofBalloon不推荐1气囊放气后1h内气囊压力压迫过的黏膜毛细血管血流难以恢复2气囊放气时易导致上方积液流入下呼吸道造成肺部感染或窒息,且影响有效的机械通气3常规定时放、充气使医务人员忽视充气容积或压力的调整,反而会充气过多压力过高1324气囊压力过低病人两腮肌肉颤动颈部听到喉鸣音呼吸机低通气量报警ManageofBalloonManageofBalloon使用简易呼吸器清除囊上滞留物头低足高位病人吸气末呼气初给予较大潮气量同时放气再充气气囊周围形成较大的冲力将其上方的分泌物冲到口咽部，有利于充分吸净预防VAP发生，应定期清除气囊上滞留物，尤其是气囊放气前（推荐级别：A级）清除气囊上滞留物可采用带声门下吸引的人工气道（推荐级别：A级）宜进行间断吸引（推荐级别：D级）科学利用气囊测压表人工气道护理的好坏是抢救成功与否的关键因素之一加强理论与技术培训以确保机械通气的有效实施Conclusion