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血液通路Bloodaccess一、概念血液透析需把患者血液引出体外，经过透析器或其它净化装置，再回到体内去。该通路称血液通路。建立一条稳定可靠的血液通路是顺利进行血液透析的基本保证。二、血液通路的分类及标准（1）（一）分类：1.临时性（1）直接动静脉穿刺（2）动静脉外瘘（已淘汰）（3）中心静脉插管2.半永久性：带Cuff的中心静脉插管3.永久性（1）动静脉内瘘（2）移植血管内瘘二、血液通路的分类及标准（2）（二）标准：1.透析血流量充分150~500ml/min，自然流量500~800ml/min2.安全3.迅速：尤其指临时性血液通路4.尽可能不浪费血管，不引起局部缺血，不加重心负荷5.长期通畅率高，尤指永久性血液通路6.尽量不影响病人活动7.皮下动静脉内瘘要求有足够的穿刺部位三、动静脉直接穿刺缺点：1.血肿2.血流量不足3.血管破坏4.疼痛优点：1.迅速2.简单适应症：1.急性中毒2.急性心衰3.急性高血钾四、动静脉外瘘（1）是血液通路发展的里程碑（1960，Quinton,Scribner）外瘘管的组成：尖端插管、外瘘管、连接管建立外瘘的部位：1.前臂内侧腕关节上方3~5cm2.下肢踝关节上方5~10cm3.足背动静脉四、动静脉外瘘（2）手术方法：略缺点（并发症）：1.破坏血管2.血栓形成3.出血4.感染5.长期通畅率低优点：血流充分，连接方便五、中心静脉插管“Seldinger技术”特点：简单、迅速、安全常用插管部位：1.股静脉（**）2.颈内静脉（***）3.锁骨下静脉（*）股静脉、锁骨下静脉、颈内静脉插管比较股静脉锁骨下静脉颈内静脉保留时间2周?(数周)6周活动受限受限不受限不受限透析地点住院可门诊可门诊技术难度易难中等并发症轻、少严重、血气胸、较轻、血气胸静脉狭窄感染率高低低血流量低较高高中心静脉插管导管类型1.单针双腔导管2.带Cuff的单针双腔导管3.抗生素镶嵌导管4.Tesio导管5.AshSplit导管中心静脉插管并发症处理（1）1.血流量不足旋转180o动静脉互换溶栓换管原因：血栓形成、打折预防：肝素封管结合定期溶栓、熟练插管操作2.纤维油套形成回血正常，引血困难，静脉造影发现溶栓（尿激酶2万n/h×6）取栓导管换管中心静脉插管并发症处理（2）3.感染肝素抗生素封管、静脉用抗生素3天无效换管或拔管预防：无菌操作，换药3次/周，缩短留置时间4.插管过程不顺利或误伤动脉推迟透析或无肝素透析六、半永久性带Cuff的中心静脉插管适应症：1.等待自体内瘘或移植血管内瘘成熟2.需血透，但不能行内瘘成形者3.行血透等待肾移植4.心血管疾病明显，不能耐受内瘘分流5.每日透析患者使用寿命：1年50%七、动-静脉内瘘（1）常用血管：桡动脉-头静脉（标准内瘘）、桡动脉-肘前静脉、胫后动脉-大隐静脉、肱动脉-肘前静脉、尺动脉-贵要静脉、足背动脉-足背静脉、股动脉分支-大隐静脉七、动-静脉内瘘（2）吻合方式：连续或间断外翻式缝合，用7-0~10-0血管缝合线。术式：1.端-端吻合2.端-侧吻合3.侧-侧吻合最常用术式：端-侧吻合血管选择原则：1.先远后近2.先左后右3.先桡后尺4.先上肢后下肢5.先自身血管后移植血管6.由一般到特殊八、鼻咽窝内瘘（1）手术方法同标准内瘘血管：桡动脉-头静脉延伸支优点：1.手术创伤小2.术后浮肿、疼痛轻3.不易窃血4.对心血管影响小5.穿刺范围大6.一旦闭塞可行标准内瘘7.术后3~7天即可使用八、鼻咽窝内瘘（2）缺点：1.吻合口动脉瘤时：腕关节运动障碍，切除时难度大，易损伤桡神经2.个别病例：该处血管较细，术野小、动脉深、手术难度大，通畅率与常规内瘘相同九、移植血管内瘘（1）适应症：1.自身相邻血管相距较远或由于反复制作内瘘使血管耗竭2.由于糖尿病、周围血管病、牛皮癣等使自身血管严重破坏3.原有内瘘血管瘤或狭窄切除后需用移植血管搭桥4.为适应高效透析或高流量透析而采用牛动脉或人工血管建立高流量内瘘九、移植血管内瘘（2）移植血管种类：1.自体血管：大隐静脉2.同种异体血管：尸体大隐静脉、股动脉、脾动脉、肱动脉、胎盘脐动脉3.异种血管：牛颈动脉4.人工血管：PTFE九、移植血管内瘘（3）主要术式：1.“J”型（直桥式）2.“U”型（襻型）主要并发症：1.感染2.血栓形成3.术后浮肿十、内瘘并发症1.狭窄2.血栓形成3.肢端浮肿与缺血4.假性动脉瘤5.感染十一、内瘘狭窄表现体检肢端肿胀，吻合口部位搏动及震颤性质变化透析时穿刺困难，管路易凝血，拔针后出血时间延长透析时静脉压、动脉负压超声显示内瘘血流量尿素再循环10%（双针法）血管造影十二、内瘘非血栓性狭窄的处理PTA，PTA+支架外科修复术十三、动静脉内瘘血栓形成的处理取栓导管取栓外科手术取栓取栓+PTADOQI血管通路指南指南1建立永久性通路前的诊断评估术前应进行静脉造影或其他影象学诊断对肥胖患者前臂静脉位置的定位可用上肢静脉超声检查的方法对中心静脉插管或安装心脏起搏器的患者尤其要注意中心静脉的开放情况。指南2永久性血管通路的选择建立自身内瘘应是首选通路选择内瘘主要根据临床和影象学检查特点内瘘的狭窄或血栓形成主要需手术处理，而移植物狭窄或血栓形成主要介入治疗指南3急性血透通路尽可能避免使用非隧道（急性）导管隧道导管：颈内、颈外静脉首选，其次为股静脉，再次锁骨下静脉仅需一次透析者，常选股静脉导管，透析结束即拔除。指南4建立血管通路的时机当肌酐清除率25ml/min，估计一年之内需要透析者，应安排血管通路手术。由于肾脏病进展的不可预测性，应尽早建立血管通路移植血管能否提早至8-12周？能否带来早期狭窄指南5通路的成熟对PTFE移植血管，建议4-5周后开始穿刺，以避免隧道血肿和移植物感染自身瘘的成熟指标：内瘘静脉长度8cm直径5mm血流量600ml/min指南8监测透析A-V移植物狭窄•用透析充分性指标间接评价血管通路的功能不可解释的KT/V下降需进行尿素再循环研究25%尿素动力指标的下降与血管通路功能不全相关•DOQI认为监测重点是血管通路内血流量、静态下通路内压力、动态下静脉压力•用超声法测定血流量600ml/min，应行介入造影检查，明确狭窄的部位和严重性指南9并发症处理术后血管和神经并发症多见于糖尿病患者术后肢体远端灌注的监测常采用脉搏氧化仪脉搏氧化仪读数低的高危患者需住院观察肢体缺血的患者可采用绑扎血管通路的方法以缓解症状指南10无血栓狭窄的处理介入血管造影早期发现和早期治疗狭窄，不仅有助于预防血栓形成，而且可提高透析效率。进行侵入性治疗（血管成形术）的指征：*存在不正常的临床表现或监测参数：如手臂肿胀；移植血管内血流量下降*血管造影显示50%狭窄20%的患者存在动脉病变，单纯纠正静脉狭窄不一定能改善血流量指南11中心静脉狭窄的治疗血管支架仅用于选择性病例可复原的中心静脉狭窄手术难以纠正的病变血管重建手术有禁忌血管支架与传统血管成形术相比，并未显示更优的血管开放率对血管支架用于静脉吻合和外周静脉的狭窄持保守意见指南12移植血管血栓和狭窄的处理PTFE移植血管一旦怀疑血栓形成，建议当日行血管造影术介入取栓不成功，应计划手术处理，同时放置透析导管C臂技术使介入取栓术与手术切开干预准备能同时进行。指南13隧道导管功能不全的治疗DOQI定义：血流量300ml/min从临床、需干预处理的角度定义：250ml/min荧光检查导管行径位置造影检查发现纤维鞘或管周血栓导管远端或侧方孔血栓堵塞是主要原因刷取技术常可清除血栓碎片，恢复再通若刷取不成功或导管功能不全频繁发生，应从原路置入导丝更换导管指南14隧道导管感染的治疗导管出口部位的感染：局部护理、外用抗生素DOQI建议血培养（+）应拔管，实践中有困难对血管衰竭的稳定患者，可试行4周抗生素方案救治导管不稳定或持续感染或金葡菌感染，立即拔管指南15自身内瘘的血管瘤内瘘的血管瘤样扩张常与远端静脉狭窄有关大口径静脉上网络样局灶狭窄病变常规血管造影不易发现可用充气的血管成形气囊以发现隐匿的狭窄病变纠正远端静脉的狭窄，可阻止血管瘤的扩大，改善内瘘血流量谢谢！