血液透析血管通路技术及护理

血液净化血管通路的技术及护理溆浦县人民医院血液透析中心2020年5月13日6时49分2/53目录血液净化血液透析中心的组织与管理血液净化血管通路技术及护理血液净化感染管理血液透析中心风险管理2020年5月13日6时49分3/53血液净化血液净化血液净化是透析技术的发展和完善的结果，是在血液透析的基础上，与现代生物医学工程紧密结合而发展起来的新技术。血液净化疗法已从单纯治疗肾衰竭拓展到医学科的多个领域，包括多器官功能障碍综合征、肝功能衰竭、急性中毒、器官移植术前后、高脂血症、心力衰竭等。血液净化各种技术包括血液透析、血液透析滤过、血液滤过、血液灌流、免疫吸附、持续性肾脏替代治疗、人工肝和腹膜透析等。2020年5月13日6时49分4/53血液透析的概念血液透析俗称“人工肾”，是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。它通过将体内血液引流至体外，经过一个有无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物，维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分。血液透析的作用是清除小分子物质。2020年5月13日6时49分5/53血液透析主机显示屏透析器血泵置换液泵A液（钾、钠、钙、镁等）B液（碳酸氢钠等）2020年5月13日6时49分6/53血液灌流血液灌流是指将患者的血液引出体外并经过血液灌流器，通过吸附的方法来清除人体内源性和外源性的毒性物质，最后将净化后的血液回输给患者，达到血液净化目的的一种治疗方法。血液透析串联灌流血液透析串联灌流时，应用吸附原理，将中大分子物质清除，随后血液进入透析装置，达到清除小分子物质的目的。临床应用1、急性药物和毒物中毒（主要途径）；2、治疗尿毒症；3、治疗其他疾病(特发性肝功能衰竭，肝性脑病等）2020年5月13日6时49分7/53血液灌流器采用苯乙烯材料，二乙烯苯为发泡剂采用苯乙烯材料，二乙烯苯为发泡剂2020年5月13日6时49分8/53血液灌流动脉壶静脉壶肝素泵透析器灌流器2020年5月13日6时49分9/53血液透析滤过血液透析滤过是在血液透析的基础上，采用高通透性的透析滤过膜，增加超滤和溶质对流转运，同时输入等量置换液的一种血液净化方法。血液透析滤过的作用是加强清除中大分子物质。2020年5月13日6时49分10/53血液透析滤过2020年5月13日6时49分11/53血液透析中心的组织与管理建筑布局要求血液透析中心应有足够的场地和空间，应设置工作人员通道、普通患者通道、隔离患者通道、医用垃圾通道、药物通道。2020年5月13日6时49分12/53医患通道2020年5月13日6时49分13/53阳性患者通道及治疗区2020年5月13日6时49分14/53血液透析中心建筑布局血液透析区治疗室水处理室可复用透析器复用室工作人员办公，生活区患者或陪人休息室处置室2020年5月13日6时49分15/53血液透析区2020年5月13日6时49分16/53水处理间2020年5月13日6时49分17/53血液透析血管通路永久性血管通路动静脉内瘘人造血管临时性血管通路直接动静脉穿刺2020年5月13日6时49分18/53动静脉内瘘的护理动静脉内瘘的护理评估动静脉内瘘穿刺技术动静脉内瘘的日常维护2020年5月13日6时49分19/53动静脉内瘘的护理评估理想内瘘的条件理想内瘘成熟的标志内瘘穿刺前的护理评估2020年5月13日6时49分20/53理想内瘘的条件足够的血流量,过低影响透析充分性;过大对心血管系统又有影响。有较长一段动脉化的浅表静脉供穿刺。静脉回路无静脉高压。不影响病人日常生活。2020年5月13日6时49分21/53理想内瘘成熟的标志（“6”原则）时间应在术后4~6周；内瘘血流量600ml/min；皮下可见静脉血管直径6mm；血管处在皮下深度6mm；可供穿刺的血管60mm以上，血管边界清晰可见。2020年5月13日6时49分22/53动静脉内瘘护理一、术后24h内密切观察以下各项指标1、观察患者心率、心律、呼吸是否有变化，询问患者是否有胸闷、心悸，如有变化应及时向医生汇报，及时处理。2、观察内瘘侧手臂手指末梢血管情况，如手指有无麻木、发冷、疼痛等缺血情况。3、观察内瘘吻合口处有无血肿、局部有无渗血不止或内瘘侧手臂疼痛难忍，应及时通知医生处理。4、观察内瘘血管是否通畅，首先触摸内瘘静脉端血管有无震颤，或用听诊器听诊有否血管杂音，如触摸不到或听不到杂音，应查明是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉侧受压，并及时通知医生处理。2020年5月13日6时49分23/53动静脉内瘘护理二、动静脉内瘘形成后，嘱患者将内瘘侧肢体适当抬高，以利静脉血回流，减少内瘘侧手臂的肿胀。三、更换敷料时要严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。四、禁止在造瘘侧手臂进行测血压、静脉注射、输液、抽血等操作。以免造成内瘘闭塞。2020年5月13日6时49分24/53动静脉内瘘护理五、内瘘术后要及时做好患者的宣教工作1、告知患者保持内瘘侧手臂的清洁，保持敷料干燥，防止伤口感染。2、防止造瘘侧手臂受压，衣袖宽松，不持重物，不戴过紧饰物，睡眠时避免侧卧于造瘘手臂侧。3、教会患者判断内瘘是否通畅及需要就医的情况。4、术后2周可指导患者进行早期功能锻炼，以促进内瘘早期成熟：每日捏橡皮健身球3~4次，每次持续10~15min；或用止血带压住内瘘侧手臂，使静脉适度扩张充盈，每日2~3次，每次5~10min；局部肿胀者可用热毛巾热敷内瘘侧手臂。2020年5月13日6时49分25/53动静脉内瘘护理六、内瘘成熟前，如果需要紧急血液透析时，不宜过早使用内瘘，以免引起血肿。可暂时采用临时性血管通路。七、内瘘的成熟早晚取决于患者血管自身条件，手术情况后患者的配合情况。一般当静脉呈动脉化（血管壁增厚，显露清晰，突出于皮肤表面，有明显动脉震颤或搏动），内瘘内径增粗，才能保证成功的穿刺，提供足够的血流量是才算成熟。成熟时间一般至少需要1个月，最好在成形术后3~4个月再使用。八、透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即压迫。穿刺点的压迫不宜过紧，以不出血且触摸有震颤为宜。压迫时间一般为30分钟，时间不要过长，超过40分钟容易形成血栓，导致内瘘堵塞。2020年5月13日6时49分26/53动静脉内瘘2020年5月13日6时49分27/53动静脉内瘘的穿刺术2020年5月13日6时49分28/53假性动脉瘤的形成2020年5月13日6时49分29/53永久性血管通路永久性静脉留置导管是一种带涤纶的双腔导管。这种导管质地柔软，由硅胶和聚氨基甲酸酯等材料制成。置管部位永久性血管通路插管首选右侧颈内静脉（因右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉几乎为一直线，右侧胸膜顶较左侧低，故临床上常选用右侧颈内静脉），在右侧胸壁做隧道，导管出口端固定在胸壁。（导管位置在上腔静脉右心房开口处）适应症1、无法建立动静脉内瘘；2、心力衰竭不能耐受动静脉内瘘的患者；3、一小部分生命期有限的尿毒症患者。2020年5月13日6时49分30/53永久性血管通路应用治疗前检查导管局部皮肤有无渗液、渗血、红肿，导管是否固定，缝线有无脱落。透析结束时，戴无菌手套，消毒导管口，脉冲式注入0.9%NS溶液20ml，再根据导管容量以脉冲式注入相应的肝素盐水封管。封管技巧封管技巧一：肝素浓度，100mg肝素加0.9%NS稀释至4ml,预防导管栓塞效果最好；封管技巧二：脉冲式正压封管；封管技巧三：封管结束快速关闭导管夹，导管夹一旦关闭请勿轻易打开；封管技巧四：推入肝素盐水前不要回抽，以免稀释，降低肝素浓度；封管技巧五：多推注0.2ml，封管时肝素盐水的量较导管标示的量多0.2ml。2020年5月13日6时49分31/53永久性血管通路常见并发症预防与护理1、感染：感染是静脉置管最主要和常见的并发症。导管的感染发生率随导管留置时间延长而增加。保持局部清洁干燥，每日常规消毒导管周围皮肤，更换无菌敷料，消毒由内而外，范围直径5cm。换药过程中注意观察局部皮肤有无红肿、渗液等。如出现导管感染，可用尿激酶2万U加庆大霉素2ml加0.9%NS2ml分别注入留置导管动静脉腔内，连续封管10~14天。2020年5月13日6时49分32/53永久性血管通路2、出血：患者凝血功能异常、血小板减少、肝功能障碍、使用抗凝药物是导致出血的常见原因。发生出血应立即通知医生，予局部压迫止血，调整抗凝剂用法，必要时拔管。3、导管功能障碍：在抽吸过程中出现血流不畅时，切忌强行向导管内推注液体，以免血凝块脱落引起栓塞。如有血栓形成，可用尿激酶5万~15万U加0.9%氯化钠溶液3~5ml分别注入留置导管动静脉腔内，保留15~20分钟回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。若一次无效可重复进行。2020年5月13日6时49分33/53永久性血管通路4、导管脱落：导管部分滑出后一般应拔出并局部压迫止血，导管全部滑出时应立即压迫止血。5、因反复置管、置管时间长、在置管过程中有导管相关性感染等，少数患者可并发中心静脉狭窄。主要表现为静脉回流受阻，可出现头面部及同侧肢体肿胀，拔管后症状可逐渐缓解。2020年5月13日6时49分34/53永久性颈内静脉置管2020年5月13日6时49分35/53临时性深静脉置管置管部位：常选用的深静脉有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。应用1、初次血液透析患者无血管通路，长期血液透析患者瘘管不好。2、急性肾衰竭。3、其他疾病需行血液净化治疗，如血液灌流、血浆置换、免疫吸附、连续性肾脏替代治疗等。4、永久性内瘘管尚处于成熟期而急需透析者。5、腹膜透析患者出现紧急并发症需血液透析治疗。2020年5月13日6时49分36/53临时颈内静脉置管2020年5月13日6时49分37/53临时性股静脉置管2020年5月13日6时49分38/53动静脉直接穿刺动静脉穿刺时患者疼痛剧烈，拔针后止血困难，局部易出血，形成血肿和假性动脉瘤。用作穿刺的动脉血管常选用桡动脉、足背动脉。因反复穿刺动脉易损伤血管，影响以后内瘘的制作，因此该方法已较少采用。2020年5月13日6时49分39/53直接动静脉穿刺2020年5月13日6时49分40/53动脉瘤的形成2020年5月13日6时49分41/53动脉瘤破裂术后2020年5月13日6时49分42/53血液净化感染预防2009年山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院发生患者因血液透析感染丙肝事件。2009年安徽霍山县人民医院发生血液透析患者感染丙肝事件，19例病人被初步诊断为医院感染。2020年5月13日6时49分43/53血液净化感染预防存在问题1、医院管理混乱医疗安全意识不强；2、人员配备不能满足实际诊疗工作需要；3、感染控制意识淡薄，忽视医院感染管理；4、相关法律法规和制度执行不严；5、缺失医院感染相关监测及其监测资料；6、医院感染相关知识缺乏，培训不到位。2020年5月13日6时49分44/53血液净化感染预防感染的特点1、透析患者是特殊的易感人群；2、免疫力减低；3、长期在医院；4、频繁接受穿刺；5、体外循环；6、血源性传染病在血液透析模式是“天然”传播途径；7、透析用品复用；8、部分物品仅能进行消毒处理；9、血液污染机会多。2020年5月13日6时49分45/53血液净化感染预防感染的防治措施1、控制传染源；2、切断传播途径；3、注意保护透析患者和血液透析室工作人员；4、通风和空气自然化。2020年5月13日6时49分46/53血液净化感染预防感染的关键环节1、血管通路感染；2、透析用水污染；3、复用透析器和血液管路带来的感染。2020年5月13日6时49分47/53血液净化感染预防切断传播途径1水处理系统污染：监测和消毒维护；2严格透析器复用和储存；3手消毒：洗手及做好手的消毒是切断接触传播的最简单、有效的措施。2020年5月13日6时49