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第四章职业流行病学基础流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防治疾病及促进健康的策略和措施的科学。职业流行病学（OccupationalEpidemiology）研究各类职业人群中健康与疾病的分布以及影响分布的因素，并研究其监测、控制与预防措施的科学。应用流行病学方法研究劳动条件对职业人群健康影响的一门科学流行病学与劳动卫生学、职业医学相互渗透结合的边缘科学18世纪，英国著名外科医生PerciralPott发现扫烟囱工作和阴囊癌相关。这是在职业流行病学史上，第一个职业性癌症的案例报告，他被认为是临床职业流行病学的首创者。1801年英国开始人口普查，每十年一次。1839年WilliamFarr被任命为英格兰和威尔士注册登记总部医学统计监督。他在1851年进行第六次人口普查时，增加了职业一项。因此有人认为他是首创职业与死亡之间关系评价的人。第一节职业流行病学概述1950前后Doll与Hill首先设计了病例对照研究和队列研究，以研究肺癌与吸烟的关系。Seltser对1951-1958年间死亡的3521名放射病人，利用队列研究调查其白血病的发病，结果发现职业暴露对放射人员白血病的死亡是五官科医师的2.52倍。20世纪50年代后期，对全国18个省市，326个工厂进行高温调查。70年代后期才开始比较系统地运用职业流行病学方法进行调查研究，例如八种职业肿瘤回顾性死亡率调查。80年代获得更大发展，各高等院校或卫生机构多次举办职业流行病学培训班，不少学者翻译或编写了一些职业流行病学方面的书籍。第二节职业流行病学调查基本概念一职业流行病学调查的特点及意义二职业流行病学调查的内容三职业流行病学调查的资料收集四流行病学调查设计的基本要求五职业流行病学围绕职业人群、个人生活与居住环境及社会环境、工作环境(接触物的性质、强度、时间，防护等)、健康结局(疾病及有关健康指标)四方面收集资料，在控制有关因素的影响之后，客观评价工作环境与健康关系。一、基本概念流行与非流行流行与非流行的界限是相对的超出“非流行”的疾病频率，就称为流行群体健康效应群体：指具有劳动负荷和工作能力的职业人群，规模可大可小群体健康效应：指作业人员对职业因素的某种应答反应，反应可是阴性的，某种程度的健康损害，也可是保护机体的作用健康效应水平判定：吸收、病前状态、亚临床状态、临床状态吸收，接触职业因素后，在体内经一系列动力学变化和排泄平衡，而后形成体内蓄积，其负荷虽有增加，但没有病理改变，没有临床症状；病前状态，临床症状尚不明显，但可发现生理、生化等指标的异常改变，严重者尚可见到某些病理改变；亚临床状态，症状不全的亚慢性改变，往往要精密的检测手段才可发现；临床状态，具有明显的症状和体征。健康工人效应职业病研究中观察到工人总死亡率较一般人群为低的现象工人健康效应随着工人年龄老化而逐步下降的职业病与工作有关疾病职业病：某一特异职业有害因素所致的疾病工作有关疾病：多因素所致，与工作有联系，但也见于非职业人群职业流行病学在探索病因时，具有很大优势：通过就业记录，可获得个体详细接触史资料；职工有定期体检，可提供健康状况的动态连贯资料；职业接触比较明确，接触强度较高，利于发现和确定接触反应关系；二、职业流行病学调查的特点及意义职业流行病学调查的意义研究职业性有害因素对健康的影响描述职业性损害在职业人群中的发生、发展和分布规律，提出相应的预防措施阐明接触水平-反应关系评价职业卫生和职业病防治工作质量及其预防措施效果进一步验证动物实验及临床观察结果目前已知的职业性致癌因子，大多数都是先由流行病学调查发现，而后又由流行病学研究证实氯乙烯在工业上应用已有数十年的历史，当初曾认为其毒性很低，危害不大上世纪60年代有人报道一些肢端溶骨症，认为与清洗氯乙烯聚合釜的作业有关70年代初，动物实验发现氯乙烯有致癌性不久在氯乙烯暴露的工人中发现肝血管肉瘤最后经大规摸流行病学调查证实氯乙烯为对人致癌物三、职业流行病学调查内容接触水平的观察与估计对作业环境有害因素时空分布监测，估算个体或群体接触剂量工人健康状况门诊记录、职业病档案、既往史、家族史、生育史、个人生活方式、嗜好等利用现有记录或针对性检测人口统计资料厂矿地区或全国四、职业流行病学调查资料收集职业接触史资料作业史记录作业环境监测资料生物监测资料职业人群的健康效应资料门诊记录、职业病档案、既往史、家族史、生育史、个人生活方式、嗜好等观察指标通常是一系列生理、生化、生物学检查，要注意监测误差和正常的变异情况相关危险因素资料年龄、性别、遗传因素、吸烟、饮酒等生活习惯某些社会经济和自然环境条件1、明确研究目的拟订调查设计时，首先要明确调查目的，选用合适的调查方法、内容，确定调查对象及样本含量。职业流行病学的调查研究目的，主要有：①调查致病原因②阐明致病条件③寻找接触—反应关系④评价预防措施效果五、流行病学调查设计的基本要求2、确定调查人群研究对象是根据研究目的确定的。研究对象应有明确界定，明确“接触”与“非接触”的定义。3、对照人群选择正确选择对照人群关系到调查结论的准确性。对照有内对照、外对照和自身对照三种。内对照指调查对象与对照来自同一调查单位，工作性质及生活水平基本一致，仅在“接触”与“非接触”上有区别；外对照则指两组对象来自不同行业(企业)，此时应特别注意其可比性；自身对照为调查对象本身，用以比较接触前后的健康状况，这种对照虽较理想，但需有接触前的本底资料，常不易得到。4、确定接触和疾病的含义准确地划分接触和非接触、病和非病直接关系到调查结果的准确性。5、表格设计调查表和分析表应预先设计并规定填表和分析的方法与要求。第三节职业流行病学研究方法横断面调查研究一病例对照研究二队列研究三一、横断面调查研究在某一较短的特定时间内的一次性调查接触职业性有害因素者的健康状况，并与不接触组进行比较以研究接触与健康损害的关系优点是费用低，获得结果迅速缺点是不能进行时间上因果联系的分析，不适用于研究罕见的、病程短的职业性病损又称为现况调查或劳动卫生学调查研究的目的查明某种疾病的流行强度和该疾病的不同地区、不同人群中的分布特点，确定疾病的高位人群，为进一步病因学研究提供依据查出现患病人，以便早期发现、早期治疗，防止疾病的进一步发展和并发症的发生横断面调查的类型描述性横断面调查：是对某种病损与职业接触间关系的定量描述，可获得不同年龄、性别、工种、工龄的患病率，及其在厂矿车间的分布。分析性横断面调查：精心设计，控制各种偏倚，将职业接触与相关病损联系起来，即抽样调查。调查的设计和实施正式调查前进行预调查确定调查的目的和类型确定研究对象样本量及抽样方法设置对照组（内对照、外对照）资料的收集和整理资料分析调查中应注意的问题健康工人效应时间关系（对职业有害因素与职业性损害的先后关系难以判断）病程因素（死亡率高，病程短，偏低；病程长，偏高）解释患病率资料要谨慎横断面调查因同时检查和询问研究对象的健康状态、目前及过去的职业接触情况和其他相关变量，无法区别疾病与接触的先后顺序关系，一般只能提供患病率资料、进一步研究的线索，不能直接根据此确定职业接触与疾病关系。健康原因导致工人选择性生存或调离是横断面调查一个重要的选择偏倚。工人因工作环境的影响出现健康问题后离开原来岗位，造成了新的假象。为了解决这一问题，应该了解工人的职业变动情况，避免接触错分，并对调离的工人或早期退休的工人进行检查，有时调离者更容易发现问题。工种变动对纺织工人呼吸道疾病患病率影响起始期中结束棉纺工种健康80人；患病20人健康80人；患病20人，10人继续，10人调离至毛纺工种健康80人；患病10人患病率20/10010/9010/90毛纺工种健康95人；患病5人健康95人；患病15人，其中5人恢复健康100人，患病10人患病率5/10015/11010/110患病率比值40.811.22评价：不同断面，结果完全不同，原因是工种更换造成二、病例对照研究根据现有的资料，选定一组已发生某种职业性损害的人群（病例组）和一组或几组没有该种职业性损害的人群做对照用同样的方法回顾是否接触某种职业危害因素及接触的频度和强度，观察这些接触因素在病例组的出现频率是否高于对照组进行统计学检验，推断接触因素作为病因的可能性是一种回顾性研究需要注意的问题正确选定所要研究的因素正确选择病例恰当地选择对照组调查和收集资料并保证质量结果分析中确定职业危害与疾病的关系，同时分析混杂因素以及职业危害间的交互作用，从而提出相应的病因假说关键在于能否将真正的病因包括进调查项目类型病例与对照不匹配只规定对照数目要等于或多于病例人数病例与对照匹配（配比）要求对照在某些因素或特征上与病例保持一致，目的是排除匹配因素的干扰病例与对照的选择（来源：医院或社区）病例的选择(采用国际通用或国内统一的诊断标准)•新发病例•现患病例•死亡病例对照的选择•排除选择偏倚•缩小信息偏倚•缩小不清楚或不能很好测量的变量引起的残余混杂•符合真实性要求和逻辑限制的前提下使统计把握度达到最大优点•耗时短、易执行、较经济•有现成资料可用•可同时研究多因素与某种疾病的联系•尤适用于发病率较低的疾病缺点•回忆偏倚•选择偏倚•论证因果关系能力有限改进方法•所选择的病例尽量能够代表该种特殊环境下的所有病例•同时使用两种对照•病例组与对照组的选择摆脱暴露因素的状态三、队列研究选择接触和非接触某种职业危害因素的两组人群，追踪其各自的发病结局比较两组发病结局的差异，判断接触与发病有无因果联系及联系大小又称追踪研究或前瞻性研究回顾性队列研究是职业流行病中研究慢性疾病，特别是职业肿瘤，最常用的方法。依据对象进入队列的时间及终止观察时间的不同分为•前瞻性研究•历史性队列研究•双向性队列研究（混合型队列研究）常用分析指标•发病率•患病率•标化死亡比（SMR）•标化比例死亡比（SPMR）•相对危险度（RR）•归因危险度（AR）队列研究的设计与实施确定研究因素（暴露因素、暴露变量）•考虑暴露水平、暴露时间、暴露方式•暴露的测量应采用敏感、精确、简单、可靠的方法•还应收集其他暴露因素资料及背景资料确定研究结局（结局变量）•队列研究观察的自然终点•研究结局的确定应该全面、具体、客观•结局变量的测定应该有明确统一的标准•除了主要研究结局外，可收集多种可能相关的结局确定研究队列•可选人群：①特殊接触人群；②便于观察的人群选定对照队列•内对照•外对照•总人口对照•多重对照确定队列大小•抽样方法•暴露组与非暴露组的比例•失访率（10%）资料收集与随访•获取基线资料（查阅资料、访问对象、体格检查、环境调查）•随访至观察终止期（面对面访问、电话访问、自填问卷、定期体检）队列研究常用的分析方法结局事件发生率•累积发病率（观察期内发病或死亡人数/观察人口数）•发病密度（人时）•标化比（实际发病或死亡人数/预期发病人数）效应的估计•相对危险度（RR）——反映暴露与发病的关联强度•归因危险度（AR）——危险特异地归因于暴露因素的程度•归因危险度百分比——暴露人群中的发病或死亡归因于暴露的部分占全部发病或死亡的百分比•人群归因危险度（PAR）与人群归因危险度百分比•剂量反应关系分析100//eIanRRIcn010eacARIInn0%100%eeIIARI显著性检验•U检验•其他检验方法，直接概率法、泊松分布检验、卡方检验队列研究的优点•不存在回忆偏倚•全面、正确描述疾病的自然史•可以直接计算发病或死亡率•能系统记录各种职业因素的变迁•检验病因假说•样本量大，结果稳定队列研究的缺点•不适于发病率很低的疾病的病因研究•失访偏倚•耗费人力、物力、财力和时间•随访过程中，未知变量的引入或已知变量的变化，都可能使结局受到影响，使结果复杂化。第四节职业流行病学调查的质量控制建立调查质量控制系统一训练资料收集员二资料