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危重患者护理技术规范（2015年1月新整理）【心肺复苏基本生命支持】（一）目的:以徒手操作来恢复猝死患者的自主循环、自主呼吸和意识，抢救发生突然、意外死亡的患者。（二）实施要点1.评估和观察要点。（1）确认现场环境安全。（2）确认患者无意识、无运动、无呼吸（终末叹气应看做无呼吸）。2.操作要点。（1）立即呼救，同时检查脉搏，时间＜10s，寻求帮助，记录时间。（2）患者仰卧在坚实表面（地面或垫板）。（3）暴露胸腹部，松开腰带。（4）开始胸外按压，术者将一手掌根部紧贴在患者双乳头联线的胸骨中心，另一手掌根部重叠放于其手背上，双臂伸直，垂直按压，使胸骨下陷至少5cm，每次按压后使胸廓完全反弹，放松时手掌不能离开胸壁，按压频率至少100次/min。（5）采取仰头举颏法（医务人员对于创伤患者使用推举下颌法）开放气道，简易呼吸器连接氧气，调节氧流量至少10～12L/min（有氧情况下）。使面罩与患者面部紧密衔接，挤压气囊1s，使胸廓抬举，连续2次。通气频率8～10/min。（6）按压和通气比30:2。（7）反复5个循环后，进行复苏效果评估，如未成功则继续进行CPR，评估时间不超过10s。（1）（二）注意事项。1.按压应确保足够的速度与深度，尽量减少中断，如需安插人工气道或除颤时，中断不应超过10s。2.成人使用1～2L的简易呼吸器，如气道开放，无漏气，1L简易呼吸器挤压1/2～2/3，2L简易呼吸器挤压1/3。3.人工通气时，避免过度通气。4.如患者没有人工气道，吹气时稍停按压；如患者插有人工气道，吹气时可不暂停按压。【经鼻/口腔吸痰法】（一）目的清除患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。（二）实施要点1.评估患者：（1）了解患者的意识状态、生命体征、吸氧流量。（2）患者呼吸道分泌物的量、粘稠度、部位。（3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合2.操作要点：（1）做好准备，携物品至患者旁，核对患者，帮助患者取合适体位。（2）连接导管，接通电源，打开开关，检查吸引器性能，调节合适的负（3）检查患者口腔，取下活动义齿。（4）连接吸痰管，滑润冲洗吸痰管。（5）插管深度适宜，吸痰时轻轻左右旋转吸痰管上提吸痰。（6）如果经口腔吸痰，告诉患者张口。对昏迷患者可以使用压舌板或者（2）口咽气道帮助其张口，吸痰方法同清醒患者，吸痰毕，取出压舌板或口咽气道。（7）清洁患者的口鼻，帮助患者恢复舒适体位3.指导患者：（1）如果患者清醒，安抚患者不要紧张，指导其自主咳嗽。（2）告知患者适当饮水，以利痰液排。（三）注意事项1.按照无菌操作原则，插管动作轻柔，敏捷。2.吸痰前后应当给予高流量吸氧，吸痰时间不宜超过15秒，如痰液较多，需要再次吸引，应间隔3-5分钟，患者耐受后再进行。一根吸痰管只能使用一次。3.如患者痰稠，可以配合翻身扣背、雾化吸入；患者发生缺氧的症状如紫绀、心率下降等症状时，应当立即停止吸痰，休息后再吸。4.观察患者痰液性状、颜色、量。【经气管插管/气管切开吸痰】（一）目的保持患者呼吸道通畅，保持有效的通气。（二）实施要点1.评估患者：（1）了解患者病情、意识状态。（2）了解呼吸机参数设置情况。（3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。（3）2.操作要点：（1）做好准备，携物品至患者旁，核对患者。（2）将呼吸机的氧浓度调至100%，给予患者纯氧2分钟，以防止吸痰造成的低氧血症。（3）接负压吸引器电源或者中心负压吸引装置，调节压力（成人为150-200mmHg）。（4）打开冲洗水瓶。（5）撕开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连。（6）非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在无菌纸巾上。用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转边吸引，避免在气管内上下提插。（7）吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者100%的纯氧2分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。（8）冲洗吸痰管和负压吸引管，如需再次吸痰应重新更换吸痰管。（9）吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况。（10）协助患者取安全、舒适体位。（三）注意事项1.操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。2.注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。3.吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2，负压不可过大，进吸痰管（4）时不可给予负压，以免损伤患者气道。4.注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。5.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。6.吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。【心电监测技术】（一）目的监测患者心率、心律变化。（二）实施要点1.评估要点：（1）评估患者病情、意识状态。（2）评估患者皮肤状况。（3）对清醒患者，告知监测目的及方法，取得患者合作。（4）评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰2.操作要点：（1）检查检测仪功能及导线连接是否正常。（2）清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。（3）将电极片连接至检测仪导连线上，按照监测仪标识要求贴与患者胸部正确位置，避开伤口，必要时应当避开除颤部位。（4）选择导联，保证监测波形清晰、无干扰，设置相应合理的报警界限。3.指导患者：（1）告知患者不要自行移动或者摘除电极片。（5）（2）告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。（3）指导患者学会观察电极片周围皮肤情况，如有痒痛感及时告诉医护人员。（三）注意事项1.根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位。2.密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。3.每日定时回顾患者24小时心电监测情况，必要时记录。4.正确设定报警界限，不能关闭报警声音。5.定期观察患者粘贴电极片出的皮肤，定时更换电极片和电极片位置。6.对躁动患者，应当固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕。7.停机时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源【血氧饱和度监测技术】（一）目的：监测患者机体组织缺氧状况（二）实施要点1.评估患者：（1）了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。（2）向患者解释监测目的及方法，取得患者合作。（3）评估局部皮肤或者指（趾）甲情况。（4）评估周围环境光照条件，是否有电磁干扰2.操作要点：（1）准备好脉搏血氧饱和度监测仪，或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接，检测仪器功能是否完好。（6）（2）情节患者局部皮肤及指（趾）甲。（3）将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处，使其光源透过局部组织，保证接触良好。（4）根据患者病情调整波幅及报警界限。3.指导患者：（1）告知患者不可随意摘取传感器。（2）告知患者和家属避免在检测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。（三）注意事项1.观察监测结果，发现异常及时报告医师。2.下列情况可以影响检测结果：患者发生休克、体温过低、实用血管活性药物及贫血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。3.注意为患者保暖，患者体温过低时，采取保暖措施。4.观察患者局部皮肤及指（趾）甲情况，定时更换传感器位置。【输液泵/微量泵的使用技术】（一）目的准确控制输液速度，使药物速度均匀、用量准确并安全地进入患者体内。（二）实施要点1.评估患者：（1）了解患者身体状况，向患者解释，取得患者合作。（2）评估患者注射部位的皮肤及血管情况。2.操作要点：（7）（1）核对医嘱，做好准备。（2）安全准确地放置输液泵。（3）正确安装管路于输液泵，并与患者输液器连接。（4）按照医嘱设定输液速度和输液量以及其他需要设置的参数。（5）使用微量输液泵应将配好药液的注射器连接微量输液泵泵管，注射器正确安装于微量输液泵。3.指导患者：（1）告知患者使用输液泵的目的，输入药物的名称、输液速度。（2）告知患者输液肢体不要进行剧烈活动。（3）告知患者及家属不要随意搬动或者调节输液泵，以保证用药安全。（4）告知患者有不适感觉或者机器报警时及时通知医护人员。（三）注意事项1.正确设定输液速度及其他必须参数，防止设定错误延误治疗，2.护士随时查看输液泵的工作状态，及时排除报警、故障，防止液体输入失控。3.注意观察穿刺部位皮肤情况，防止发生液体外渗，出现外渗及时给予相应处理。【除颤技术】（一）目的：纠正患者心律失常（二）实施要点1.评估和观察要点。（1）评估是否突然发生意识丧失、抽搐、发绀、大动脉搏动消失。（8）（2）了解心电图示波为室颤、室速图形。2.操作要点。（1）呼叫寻求帮助，记录时间。（2）患者取仰卧位。（3）开启除颤仪调至监护位置（开机默认监护导联为PADDLES导联，即心电导联Ⅱ），手柄电极涂导电膏或将生理盐水纱布放于除颤部位：负极（STERNUM）手柄电极放于右锁骨中线第二肋间；正极（APEX）手柄电极应放于左腋中线平第五肋间。两电极板之间相距10cm以上（4）选择除颤能量，使用制造商为其对应波形建议的能量剂量，一般单相波除颤用200～360焦耳，直线双相波用120～200焦耳，双相指数截断（BTE）波用150～200焦耳。确认电复律状态为非同步方式。（5）术者双臂伸直，使电极板紧贴胸壁，垂直下压，充电，确认周围无人员直接或间接与患者接触，同时术者身体离开患者床单位。（6）双手同时按压放电按钮除颤。（7）观察心电示波，了解除颤效果和并发症。三）注意事项。1.除颤时远离水及导电材料。2.清洁并擦干皮肤，不能使用酒精、含有苯基的酊剂或止汗剂。3.手持电极板时，两极不能相对，不能面向自己。4.放置电极板部位应避开瘢痕、伤口。5.如电极板部位安放有医疗器械，除颤时电极板应远离医疗器械至少2.5cm以上。6.患者右侧卧位时，STERNUM手柄电极，置于左肩胛下区与心脏同高处；（9）APEX手柄电极，置于心前区。7.安装有起搏器的患者除颤时，电极板距起搏器至少10cm。8.如果一次除颤后不能消除室颤，移开电极板后应立即进行胸外按压。9.操作后应保留并标记除颤时自动描记的心电图。10.使用后将电极板充分清洁，及时充电备用；定期充电并检查性能。【洗胃技术】（一）目的1.通过实施洗胃抢救中毒患者，清除胃内容物，减少毒物吸收，利用不同的灌洗液中和解毒。2.减轻胃黏膜水肿，预防感染。（二）实施要点1.评估患者：（1）了解患者病情，安抚患者，取得患者合作。（2）对中毒患者，了解患者服用毒物的名称、剂量及时间等。（3）评估患者口鼻腔皮肤及粘膜有无破损、炎症或者其他情况。2.操作要点：（1）口服洗胃法：患者取坐位，取下患者活动义齿，将一次性围裙围至患者胸前，水桶放于患者面前；用压舌板刺激患者咽后壁或者舌根诱发呕吐，遵医嘱留取毒物标本送检；协助患者每次饮洗胃液300-500毫升，用压舌板刺激患者咽后壁或者舌根诱发呕吐，如此反复进行，直接洗出液水清、嗅之无味为止。（2）自动洗胃机洗胃法：连接洗胃机并打开电源；患者取左侧卧位，昏迷者取去枕平卧位，头偏向一侧；取下患者活动性义齿，取一次性围裙围（10）于胸前，置弯盘及纱布于口角旁；润滑胃管，据患者情况选择胃管插入的深度；确定胃管在胃内后，遵医嘱留取毒物标本送检；连接洗胃机管道，调节参数，每次注入洗胃液300-500毫升；洗胃过程中，密切观察患者病情、生命体征变化及洗胃情况，观察洗胃液出入量的平衡、洗出液的颜色、气味。三）注意事项1.插管时动作要轻快，切勿损伤换装食管及误入气管。2.患者中毒物质不明时，即使抽取胃内容物送检，应用温开水或者生理盐水洗胃。3.幽门梗阻患者，洗胃宜在4-6小时或者空腹时进行，并记录胃内潴留量，以了解梗阻情况，供不也参考。4.吞服强酸、强碱等腐蚀性毒物患者，切忌洗胃，以免造成胃穿孔。5.及时准确记录灌注液的名称、液量，洗出液量及其颜色、气味等洗胃过程中。6.保证洗胃机性能处于备用状态。（11）