妊娠合并梅毒诊断及治疗

妊娠合并梅毒诊断及处理专家共识•概述•病程与分期•筛查诊断及实验室检查•治疗方案•随访概述•梅毒是由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染病，可引起死胎、死产或早产。•我国妊娠合并梅毒发病率在多数地区为2‰-5‰。•研究指出，如未经过正规治疗，可导致自然流产和死产（17%-46%），早产或低体重儿（25%），新生儿死亡（12%-35%），婴儿感染（21%-33%），不良围产结局发生率36%-81%。•如通过及时诊断及治疗，在国内研究中发现约99%的孕妇可获得健康婴儿。病程与分期早期梅毒（传染性极强）•病程在2年以内•一期梅毒（硬下疳）•二期梅毒（全身皮疹）•早期潜伏梅毒晚期梅毒（传染性较弱）•病程在2年以上•皮肤、黏膜、骨、眼等•心血管梅毒•神经梅毒、心脏梅毒、晚期潜伏梅毒妊娠期梅毒的筛查•所有的孕妇应该在第一次产检时做非梅毒螺旋体血清学筛查•对梅毒高发地区或高危孕妇，要进行28－32周的再次筛查•既往孕20周后死胎史者，均需要筛查•临床未治愈前应暂缓结婚，待达到临床治愈标准，且RPR滴度下降4倍以上方可结婚，婚后仍定期复查，直至RPR转阴。梅毒的传播途径•根据染病途径分为：•获得性（后天性）梅毒：95％通过性或类似性行为传播；或者血源传播。•胎传（先天性）梅毒。•资料表明：未经治疗的患者感染后1年内最具有传染性。病程越长，传染性越低，2年后，一般无传染性。诊断梅毒的实验室检查•暗视野显微镜：组织液及体液中可查到活动的梅毒螺旋体•血清学检查：•1.非螺旋体抗原血清学试验：快速血浆反应素环状卡片试验(RPR)、性病研究实验玻片试验(VDRL)•2.梅毒螺旋体:螺旋体明胶凝集试验（TPPA）、荧光螺旋体抗体吸附试验（FTA-ABS）•二者可相互确诊，非螺旋体试验可作为定量实验，用于疗效判断•脑脊液检查：细胞计数、蛋白测定、梅毒螺旋体抗原血清学试验梅毒筛查结果的判读•注意假阳性及假阴性反应：•技术性假阳（阴）性—无重复性•生物学假阳性：•疾病：螺旋体疾病、免疫系统疾病（SLE），感染性疾病、类风湿关节炎、肝炎等免疫性疾病•老年人和部分健康人血浆中存在的心磷脂等所导致的假阳•生理：麻醉剂成瘾，妊娠，老年人等•生物学假阴性：早期硬下疳(2-4周)，晚期•临床如何判断？•RPR阳性→TPHA阴性，无临床根据→2-4周复查，有临床或血清学依据者→驱梅治疗一般治疗原则•早期、规范、足量•治疗目的：一方面治疗孕妇梅毒，另一方面预防或减少婴儿患先天性梅毒。•在妊娠早期治疗有可能避免胎儿感染；在妊娠中晚期治疗可能使受感染胎儿在分娩前治愈。如孕妇梅毒血清学检查阳性，又不能排除梅毒时，尽管曾接受过抗梅毒治疗，为保护胎儿，应再次接受抗梅毒治疗。•梅毒患者妊娠时，如果已经接受正规治疗和随访，则无需再治疗。如果对上次治疗和随诊有疑问，或此次检查发现有梅毒活动征象，应再接受一个疗程的治疗。一期、二期，病程不到一年的潜伏梅毒•苄星青霉素(首选)：240万u，肌内注射，每周1次，连续2周•普鲁卡因青霉素：80万u，肌内注射，1次／天，10～14天•青霉素过敏者，首选口服或静注青霉素脱敏后再用青霉素治疗。•脱敏无效：红霉素0.5g口服，4次／天，14日•头孢曲松钠1g，肌内注射，1次／天，10～14天病程超过1年或病程不清楚的潜伏梅毒、梅毒瘤树胶肿及心血管梅毒•苄星青霉素（首选）：240万u，肌内注射，每周1次，连续3周(共720万u)•普鲁卡因青霉素：80万U，肌内注射，1次／天。10～14天•脱敏无效：红霉素0.5g口服，4次／天，30日神经梅毒•水剂青霉素：300万一400万U，静脉滴注，q4h，连续10—14天•之后继续应用苄星青霉素：240万u，肌内注射，每周1次，连续3周(共720万u)•普鲁卡因青霉素：240万u，肌内注射，1次／d，加丙磺舒0.5g，口服，4次／d，两药合用，连续10—14d药物治疗方案治疗中注意事项•红霉素和阿奇霉素无法通过胎盘，新生儿出生后应尽快开始抗梅治疗。•四环素和多西环素禁用于孕妇。•需要告知应用红霉素治疗不能预防先天性梅毒，青霉素过敏者，使用红霉素，新生儿出生后青霉素补治。•许多孕妇治疗失败与再感染有关，性伴侣必须同时检查和治疗。所有妊娠合并梅毒孕妇在治疗前应同时检查HIV及其他性传播疾病(STD)。•吉海氏反应：是指在梅毒治疗中出现的一种全身反应，多见于早期梅毒，治疗后4－14小时出现发热、寒战、头痛等流感样症状，原因是治疗初期大量的梅毒螺旋体死亡，释放异性蛋白刺激机体所致。预防：治疗前一天，强的松，10MG，PO，BID，4天。治疗中的产科处理妊娠合并梅毒属高危妊娠。妊娠期在24～26周超声检查注意发现胎儿先天性梅毒征象，包括：胎儿肝脾肿大、胃肠道梗阻、腹水、胎儿水肿、胎儿生长受限及胎盘增大变厚等。超声检查发现胎儿明显受累常常提示预后不良。未发现胎儿异常者无需终止妊娠。驱梅治疗时注意监测和预防吉-海反应。分娩方式根据产科指征确定。在分娩前已接受规范驱梅治疗并对治疗反应良好者，排除胎儿感染后，可以母乳喂养。孕妇的随访•早期梅毒经足量规范治疗后3个月非螺旋体试验抗体滴度下降2个稀释度，6个月后下降4个稀释度。•一期梅毒1年后非螺旋体试验转阴，二期梅毒2年后转阴。•晚期梅毒治疗后非螺旋体试验抗体滴度下降缓慢，大约50％患者治疗后2年非螺旋体试验仍阳性。•正规治疗后，分娩前应每个月行非螺旋体试验，抗体高滴度患者治疗后3个月如非螺旋体抗体滴度上升或未下降2个稀释度，应予重复治疗。低抗体滴度患者治疗后只要非螺旋体试验抗体滴度无上升，则通常无需治疗，分娩后按非孕妇梅毒随访。新生儿的随访体检无异常发现，婴儿血非螺旋体试验抗体滴度≤4倍母血抗体滴度（一）①母亲在怀孕前得到恰当治疗。②孕期和分娩时非螺旋体试验抗体滴度稳定地维持在低水平(VDRL≤1：2，RPR≤1：4)（二）①已经在分娩前1个月恰当治疗者。②经抗梅毒治疗后，非螺旋体试验抗体滴度降低超过4倍。③晚期潜伏梅毒血非螺旋体试验抗体滴度维持在低水平（三）①患梅毒而未经治疗或未恰当治疗者。②分娩前1个月内开始梅毒治疗者。③妊娠期应用非青霉素疗法治疗者。④经抗梅毒治疗后，非螺旋体试验抗体滴度未获预期降低或升高者。⑤缺乏充分抗梅毒治疗证据者。新生儿的治疗（一）•无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测，也无需对婴儿进行治疗或选择以下方案治疗。•苄星青霉素，5万U／kg，肌内注射，共1次。（二）•孕妇无梅毒复发或再感染证据者，无需对婴儿进行有关临床和实验室的检测。•上述婴儿也可选择单纯观察或以下治疗：苄星青霉素，5万U／kg，肌内注射，共1次。（三）•方案1：水剂青霉素，出生7d内，5万U／kg，每12小时1次，静脉滴注；出生7d后，5万U／kg，每8小时1次静脉滴注；连续10d。•方案2：普鲁卡因青霉素，5万U／kg，1次／d，肌内注射，连续10d。•方案3：苄星青霉素，5万U／kg，肌内注射，共1次先天性梅毒的诊断依据•①先天性梅毒的临床症状和体征。•②从病变部位、胎盘或脐带处找到梅毒螺旋体。•③体液抗梅毒螺旋体IGM抗体(+)。•④婴儿血非螺旋体试验抗体滴度较母血增高4倍。•对诊断或高度怀疑先天性梅毒患儿的检查项目：脑脊液检查；血常规检查；根据临床需要做其他检查如长骨X线检查、胸片、肝功能检查、颅脑超声、眼底检查和脑干视觉反应。新生儿的随访血清阳性未加治疗的婴儿，于生后0、3、6和12个月时进行严密随诊未获感染者，非螺旋体试验抗体滴度从3月龄应逐渐下降，至6月龄时消失。若发现其滴度保持稳定或增高，则应对患婴重新检测评价，并彻底治疗。若超过1年仍然存在，则该婴儿应按先天性梅毒治疗，治疗同前新生儿随访中注意事项•不应选用螺旋体试验诊断婴儿是否感染，因为若婴儿已感染，尽管经过有效治疗，该类试验仍可为阳性。•已经证实脑脊液细胞数增高的婴儿，应每6个月复查脑脊液1次，直至脑脊液细胞计数正常为止。如果2年后细胞计数仍不正常，或每次复查无下降趋势者，或治疗后6个月检查脑脊液非螺旋体试验仍为阳性，应予重复治疗。•若治疗曾中断1天以上，则整个疗程必须重新开始。•所有有症状梅毒患儿，均应进行眼科检查。•新生儿期以后，发现患儿梅毒，均应作脑脊液检查，排除先天性梅毒。