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抗肿瘤药物临床应用管理与专项处方点评江苏省肿瘤医院2015.03.28抗肿瘤药物特点•细胞毒性;•作用靶标选择性差——杀伤恶性肿瘤细胞的同时必须先杀伤人体正常细胞，尤其是人体快速生长的细胞;•绝大多数药品具有腐蚀性/刺激性/致敏性/致畸性/致癌性;•可造成特异性器官损伤，如心脏、肝脏、肾脏、肺、膀胱等;•母体药和代谢物具有蓄积性。法规背景•2011年，原卫生部医政司组织拟定《抗肿瘤药物临床应用指导原则（征求意见稿）》抗肿瘤药物临床应用的基本原则抗肿瘤药物临床应用的管理各类抗肿瘤药物的适应证和注意事项各类肿瘤的治疗原则法规背景•2014年，江苏省卫生和计划生育委员会正式下发《关于进一步加强肿瘤治疗药剂肿瘤治疗辅助药临床使用管理工作的通知》一、临床应用管理江苏省肿瘤医院1.加强购用管理•肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药管理目录国家基药（2012版，抗肿瘤药项下26品种）江苏省增补（2011版，抗肿瘤药项下5品种）医保、工伤、生育保险（2009版，抗肿瘤药项下94品种）肿瘤治疗药：同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种优先选用《国家基本药物目录》、《国家处方集》、《国家基本医疗保障、工伤保险和生育保险药品目录》收录药物定期评估→调整目录→备案1.加强购用管理•临时采购管理填写申请表药事管理与药物治疗学委员会审核采购反馈表2.临床使用管理技术支撑体系HIS系统支撑：•用药数量、用药金额等管理、审核、监测、统计；•不良反应报告平台；相关科室技术支撑：•毒副作用预警检验科护理部临床科室药物不良反应办公室监测异常指标监测异常症状/体征启动预警启动预警启动预警处理上报上报/分析反馈3.分级管理制度•分级管理依据※一线治疗用药！参考NCCN、ASCO、常见肿瘤规范化诊疗指南※安全性；储存条件特殊；价格；新上市；等。•处方权限分级※一般管理药品：执业医师+培训+考核※特殊管理药品：满足上述条件+高级职称任职资格/5年以上中级职称※通过HIS系统实现•调剂权管理※一般管理药品：初级以上职称任职资格+培训+考核•分级目录备案4.规范临床应用•制定本机构临床诊疗规范•超说明书用药管理-超说明书用药申请、审批制度•肿瘤专业临床药师制-肿瘤内科-肿瘤外科-疼痛科-放疗科•联合用药管理-同种类/具有相同药理作用的肿瘤治疗辅助药物仅用1种-特殊病例会诊5.临床应用安全管理•用药过程•用药教育-化疗期间注意事项指导-口服药物用药教育•应急处理预案-抗肿瘤药物不良事件应急预案-药液渗漏应急预案•静脉用抗肿瘤药集中调配6.临床应用监测与评估•用量、用药金额监测及排名-每月抗肿瘤药物使用排名、上报-每月肿瘤辅助药物使用排名、上报•专项肿瘤治疗药及肿瘤治疗辅助药临床应用评价7.处方点评及公示制度•处方：100张/月（实际抽取约200张/月）•医嘱：1%总出院病历数（实际抽取约40份/月）•重点内容：-用药适应症不适宜；-用法、用量不适宜；-联合用药不适宜；-用药顺序错误；-配伍禁忌；等。•点评结果列入“医疗业务考核表”二、专项处方点评方案江苏省肿瘤医院1.点评参考依据《医院处方点评管理规范（试行）》卫医管发[2010]28号《处方管理办法》卫生部令第53号药品说明书（最新版本）《临床用药须知》（2010）、《新编药物学》（第17版）等。《抗肿瘤药物临床应用指导原则(征求意见稿)》卫生部医政司NCCN相关肿瘤诊疗指南（2015）《胃癌等恶性肿瘤规范化诊疗指南》卫办医管发〔2013〕33号《北京市医疗机构处方点评指南》卫办医管函〔2012〕1179号2.点评要点（1）适应证不适宜处方药品与临床诊断不符。参考依据：（1）药品说明书；（2）NCCN相关肿瘤临床实践指南；（3）《胃癌等恶性肿瘤规范化诊疗指南》。培美曲塞药品说明书【力比泰】：联合顺铂用于无法手术的恶性胸膜间皮瘤。NCCN指南：联合顺铂用于肺恶性肿瘤的一线治疗。2.点评要点（2）遴选的药品不适宜参考依据：药品说明书“禁忌症”、“注意事项”。表1常见抗肿瘤药禁用人群（部分）特殊禁忌博莱霉素严重肺部疾患、严重肾功能障碍、严重心脏疾病、胸部及其周围接受放疗的患者禁用。吉西他滨严重肾功能不全的患者禁止联合应用吉西他滨和顺铂。卡培他滨严重肾功能损害者禁用。蒽环类严重器质性心脏病和心功能异常。长春新碱Charcot-Marie-Tooth综合征引起的脱髓鞘患者禁用。依托泊苷儿童肌内注射禁用。他莫昔芬眼底疾病者。奥沙利铂在第1疗程开始前已有骨髓抑制或周围感觉神经病变伴功能障碍者；伊立替康炎性肠病或肠梗阻；一般禁忌严重骨髓抑制；肝、肾功能不全；感染；（3）药品剂型或给药途径不适宜参考依据：药品说明书‘用法用量’项用药途径；2.点评要点药品品种用药途径替尼泊苷注射液不能静推和静脉快速输注。依托泊苷静脉滴注时间不少于30min。长春瑞滨短时间内(15-20min)静脉推注。表2抗肿瘤药物用药途径例举注意：•腔内注射•动脉插管化疗•鞘内注射•局部注射2.点评要点（4）用法、用量不适宜的；参考依据：药品说明书‘用法用量’；注意：单用或联合用药不同；治疗方案不同（大剂量间歇给药、短期连续给药、序贯给药等）2.点评要点（4）用法、用量不适宜的；•单药与联合用药用量不同比卡鲁胺片单150mg/日联LHRH类似物或外科去势50mg/日注射用盐酸多柔比星单50-60mg/m2联40mg/m2•剂量调整注射用环磷酰胺肝肾功能损害、骨髓转移或既往曾接受多程放化疗时，减少至治疗量1/2-1/3注射用培美曲塞、吉西他滨根据血液学毒性、非血液学毒性调整•特殊人群卡培他滨片Ccr30-50/分，减量75%；Ccr30/分，停止用药。2.点评要点（5）溶媒不适宜的；参考依据：药品说明书‘用法用量’项溶媒配伍；表3常见抗肿瘤药物溶媒要求（节选）通用名溶媒品种溶媒体积溶液浓度盐酸氮芥注射液NS10-50ml_注射用环磷酰胺NS20-30ml_注射用异环磷酰胺LR/5%GS/NS250ml_注射用福莫司汀5%GS250ml_替加氟注射液5%GS/NS500ml_注射用盐酸阿糖胞苷LR/5%GS/NS_鞘内注射最高浓度100mg/ml注射用盐酸吉西他滨NS_40mg/ml注射用磷酸氟达拉滨NS静推10ml；静滴100ml_注射用培美曲塞二钠NS100ml5mg/ml注射用硫酸长春新碱NS__注射用硫酸长春地辛静滴GS；静推NS;静滴500-1000ml_2.点评要点（6）联合用抗肿瘤药物不适宜的参照标准：（1）药品说明书；（2）临床药理学基础理论；（3）其他药学典籍《临床用药须知》、《新编药物学》等。•产生拮抗作用；•加重不良反应；•减弱治疗作用；•不需联合用药；2.点评要点（6）联合用抗肿瘤药物不适宜的•异环磷酰胺与顺铂→加重蛋白尿，也可能增加耳毒性。•丝裂霉素与他莫昔芬→合用有增加导致溶血性尿毒症的风险2.点评要点（7）用药顺序错误的；未根据药物的药理药动学特点合理安排联用药物使用顺序，从而导致药效降低或不良反应增加。参照标准：（1）药品说明书；（2）临床药理学、药动学基础理论；药品品种用药顺序氟他胺片与LHRH合用时可同时开始使用，先于LHRH24h使用。氟尿嘧啶注射液与甲氨蝶呤合用时，于甲氨蝶呤用药结束4-6h后用药；应于亚叶酸钙后用药。顺铂注射液与培美曲塞合用时，于培美曲塞用药结束后30min后用药。紫杉醇注射液先于顺铂用药；后于阿霉素用药。表4常见抗肿瘤药物用药顺序2.点评要点（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；参照标准：（1）药品说明书；（2）（公开发表文献）等；2.点评要点（8）有配伍禁忌或者不良相互作用的；•避免合用-司莫司汀与疫苗-卡培他滨与索立夫定-来曲唑片与雌激素类药物-替加氟与酸性药物、含钙/镁离子的药物•慎用或减量-环磷酰胺与抗痛风药物-伊立替康与抗胆碱酯酶药物-紫杉醇与CYP2C8或CYP3A4抑制剂或诱导剂2.点评要点（9）重复给药的；参照标准：药品成分；注意：氟尿嘧啶类药物（10）化疗方案不合理的；参照标准：（1）药品说明书；（2）NCCN相关肿瘤临床实践指南；（3）《胃癌等恶性肿瘤规范化诊疗指南》。2.点评要点注意：机体状况：肿瘤病理类型；侵犯范围/病期。（10）化疗方案不合理的；NCCNClinicalPrecticeGuidelinesinOncology，GastricCancer，Version2.2015-PreoperativeChemoradiation：PC/CF/OF/IC/PF-PreoperativeChemotherapy：ECF/ECFmodifications/FC-PostoperativeChemoradiation：5-Fu-PostoperativeChemotherapyXelox/C-Xeloda-ChemotherapyforMetastaticorLocallyAdvancedCancer卫生部胃癌规范化诊疗指南（试行），2013-胃癌常用的化疗药物：5-氟尿嘧啶、卡培它滨、替吉奥、顺铂、依托泊苷、阿霉素、表阿霉素、紫杉醇、多西他赛、奥沙利铂、伊立替康等。-CF/ECF/XP/SP2.点评要点（11）医师超权限使用抗肿瘤药参照标准：（1）《抗肿瘤药物临床应用指导原则(征求意见稿)》；（2）医疗机构抗肿瘤药物分级管理制度。2.点评要点中级及以下高级中级及以下2.点评要点（12）其它用药不适宜情况的。上述点评细则以外的其它不适宜用药情况。三、专项处方点评情况江苏省肿瘤医院1.抗肿瘤药物处方专项点评•2014年1月-12月，累计抽取抗肿瘤药物处方2561份。•处方不适宜用药率0.92%。•常见问题：（1）未配伍溶媒；（2）超说明书适应症用药。•尼妥珠单抗50mg*10mlSig：200mgivgttst分析：100mg本品应稀释于250ml生理盐水中，输注时间不少于60min。•注射用帕米膦酸二钠15mgSig：90mgivgttst（大于4h）分析：应以无钙溶液稀释。用于恶性肿瘤引起的高钙血症，药物推荐浓度不高于90mg/500ml，滴注时间应超过4小时。1.抗肿瘤药物处方专项点评（1）未配伍溶媒处方案例分析（2）超说明书适应症用抗肿瘤药物案例药物/规格处方诊断说明书适应症替吉奥胶囊25mg食管恶性肿瘤不能切除的局部晚期或转移性胃癌。结肠恶性肿瘤结肠恶性肿瘤食管恶性肿瘤个人史替吉奥胶囊20mg肺恶性肿瘤个人史酒石酸长春瑞滨软胶囊20mg乳腺肿瘤用于ⅢB～Ⅳ期非小细胞肺癌，伴肺外转移，且不能耐受静脉给药的患者。尼妥朱单抗注射液50mg*10ml食管中上段恶性肿瘤试用于与放疗联合治疗表皮生长因子受体（EGFR）表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。卡陪他滨片0.5g食管恶性肿瘤个人史结肠直肠癌；乳腺癌。1.抗肿瘤药物处方专项点评2.抗肿瘤药物医嘱专项点评•2014年1月-12月，随机抽取出院的所有诊断包括“恶性肿瘤”的化疗患者；•实际抽取出院医嘱40份/月相对常见的不适宜用药情况/发生频率疾病类型适宜症不适宜用法用量不适宜超权限用药胃恶性肿瘤0.060.010.06肠道恶性肿瘤0.330.00（存在体表面积信息不全无法评价病例）0.10肺恶性肿瘤0.000.00（存在体表面积信息不全无法评价病例）0.03乳腺恶性肿瘤0.000.000.00药品种类抗代谢药抗生素类植物来源铂类激素类靶向药物造血生长因子止吐药镇痛药抑制破骨药神经精神用药保肝药营养神经药使用人次28022260117303041011使用率（%）93.30.073.386.70.03.356.710010.00.013.333.336.6•胃癌患者抗肿瘤药物及肿瘤辅助药物使用情况2.抗肿瘤药物医嘱专项点评•胃癌患者全身化疗方案适宜性讨论--30例医嘱中7例方案选择与指南完全相符常见问题：①以相同药理作用分类的药物进行替换；②在两药联合基础上加用另一种抗肿瘤药物。2.抗肿瘤药物医嘱专项点评•胃癌患者抗肿瘤药物用药适应症及禁忌症--27例一线抗肿瘤治疗，1例术后姑息一线用药化疗患者选用的方案中含有雷替曲塞，1例术后