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器官功能衰竭患者的护理重点：掌握急性肾衰竭、弥散性血管内凝血、多器官功能障碍综合征的护理评估及护理措施难点：急性肾衰竭、弥散性血管内凝血、多器官功能障碍综合征的护理评估和护理目标重点与难点急性肾功能衰竭病人护理第一节急性肾衰竭患者的护理[定义]是指各种病因导致的肾功能在短时间数小时或数天急骤减退，以肾小球滤过率明显降低所致的进行性氮质血症，水、电解质、酸碱平衡紊乱为临床表现的一组综合征。（一）病因1．肾前性（1）血容量不足（2）心输出量减少2．肾实质性（1）急性肾小管坏死（2）急性肾间质病变（3）肾小球和肾小血管疾患3．肾后性多见于急性尿路梗阻时护理评估护理评估（一）健康史（二）身体状况1.起始期可预防2.维持期（少尿期）3.恢复期（多尿期）少尿期：少尿期为急性肾功能衰竭整个病程的主要阶段，约1-2周（5天-1月）。临床表现为尿量骤减或逐渐减少，在原发病作用后数小时或数日出现少尿(每日尿量400ml)或无尿(每日尿量100ml)。少尿期越长，病情越重。由少尿期转变为无尿期，表明病情在加重。临床表现：由于少尿期体内水的蓄积（体液过多）、低钠（稀释性低钠血症、钠泵效应下降），高血钾（钾排出障碍）病人可以出现高血压、肺水肿和心力衰竭、心脏骤停。含氮物质和酸性物质不能经肾脏排出，积聚在体内，出现氮质血症和代谢性酸中毒，可以有：恶心、呕吐、头痛、头晕、烦躁、嗜睡以及昏迷等出血、感染。多尿期：在少尿期或无尿期后，如在24小时内尿量增加并超过400ml，就可以认为是多尿期开始。多尿期约持续2周时间，尿量可以达3000ml以上。进入多尿期初，少尿期的症状并不改善，甚至会加重，只有当血液中尿素氮、肌酐开始下降时，病情才开始逐渐好转。临床表现：多尿使水肿消退，一周后血中尿素氮及肌酐逐渐恢复正常。在多尿情况下，可发生脱水，大量电解质随尿排出，导致低血钠、低血钾。脱水及电解质紊乱如不能及时纠正可导致死亡。此时，患者体质虚弱，抵抗力差，消瘦，贫血等，容易产生消化道出血和合并感染。恢复期：多尿期后患者进入恢复期，可持续6个月。患者的肾功能逐渐恢复正常，若部分患者肾功能不能恢复，则提示可能遗留永久性损害。部分患者无少尿或无尿表现，但在病因作用后肾功能急聚恶化，肾小球滤过率下降，血肌酐升高称为非少尿型急性肾功能衰竭。此型多由肾毒性物质所致。实验室及其他辅助检查1．血生化检查：血浆肌酐↑、尿素氮↑、血钾↑、血钠↓、血钙↓、血磷↑2．尿液检查：①尿量变化②尿沉渣检查③尿肌酐及尿素氮测定④尿钠⑤尿渗透压低3．尿诊断指数：有助于诊断病因4.心电图5.超声检查心理-社会状况治疗要点纠正可逆病因维持体液平衡、纠正电解质紊乱、纠正代谢性酸中毒、高营养疗法，透析疗法等1．体液过多水中毒与急性肾衰竭时所致的肾小球滤过功能受损有关。2.营养失调3．有感染的危险与限制蛋白质饮食、透析、机体的抵抗力降低等有关。4.焦虑、恐惧或与感性悲哀5.知识缺乏6．潜在并发症：高血压、心力衰竭、心律失常、心包炎等。（一）护理诊断护理目标1.饮食管理2．严格控制入液量：是非透析病人避免水中毒的最重要护理措施。入液量=尿量+不显性失水-内生水3.监测并及时处理电解质平衡失调4.代谢性酸中毒的护理5.预防感染6.血液净化疗法护理措施（一）少尿或无尿期饮食管理（1）能进食者：高生物校价的优质蛋白，高碳水化合物和高脂饮食。给清淡流质或半流质食物，酌情限制水分、钠盐、钾盐、（2）不能进食的病人：静脉给予高营养1.控制液体入量2.低钠、低钾血症的护理3.预防感染4.营养支持护理措施（二）恢复期护理指导病人避免诱因、自我监测、定期复查肾功能。心理护理护理评价DIC患者的护理弥散性血管内凝血[定义]指在多种病因激活机体的凝血系统，导致机体弥漫性微血栓形成、凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进。诱因有：感染性疾病、恶性肿瘤、组织损伤、病理产科、手术与创伤。临床表现为：全身性出血、栓塞、微循环障碍、溶血。诱因恶性肿瘤组织损伤病理产科手术与创伤诱因发病数临床表现感染性疾病31%-43%脑膜炎球菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌恶性肿瘤24%-34%急性早幼粒细胞白血病、其他多种肿瘤病理产科4%-12%羊水栓塞、胎盘早剥、感染性流产、死胎滞留、重症妊娠期高血压外科手术及创伤1%-15%严重挤压伤、大面积烧伤、骨折、毒蛇咬伤、器官移植排斥反应等医源性因素药物应用、化疗放疗其他急性胰腺炎、糖尿病酮症酸中毒、肺心病、系统性红斑狼疮护理评估护理评估（一）健康史（二）身体状况1.急性期2.亚急性期3.慢性期30%-80%.严重休克是DIC病情严重及预后不良的征兆84%-85%.出血部位视为原发病变而异，常见于皮肤，呈一处或多处大片瘀斑及血肿栓塞40%-70%，微血管栓塞和内脏栓塞出血低血压、休克或微循环障碍溶血25%，急性发作时表现为寒战、高热、黄疸、血红蛋白尿。实验室及其他辅助检查1.消耗性凝血障碍相关检测2.继发性纤溶亢进相关检测3.其他心理-社会状况治疗要点序贯性、及时性、个体性、动态性1.有损伤的危险：出血与DIC所致的凝血因子被消耗、继发性纤溶亢进、肝素应用的副作用有关2.组织灌注量改变:与DIC造成的微循环障碍以及出血引起循环血容量降低有关3.气体交换受损:与肺栓塞有关4.焦虑、恐惧或与感性悲哀5.知识缺乏6.潜在并发症:呼吸衰竭、急性肾衰竭、多器官功能衰竭护理诊断护理目标（一）一般护理（二）出血的预防及护理（三）抗凝疗法的护理（四）并发症的观察与护理（五）健康教育护理措施健康教育讲述疾病相关知识，以取得患者的配合康复期适当运动，提高机体抵抗力注意营养，保证睡眠护理评价多器官功能障碍综合征患者的护理多器官功能障碍综合1.[定义]是指急性疾病过程中同时或序贯发生两个及两个以上的器官或系统急性功能障碍。2.MODS的发病与下述疾病有关:（1）严重的创伤、烧伤或大手术引起的失血、失液；（2）各种外科感染引起的脓毒症；（3）各种原因引起的休克及心跳、呼吸骤停复苏后；（4）合并内脏器官坏死或感染的急腹症；（5）大量输血、输液，药物或机械通气；（6）各种原因导致肢体或大面积的组织或器官缺血—再灌注损伤；（7）病人如果原患有某些疾病，如心脏、肝、肾的慢性病，糖尿病和免疫功能低下等更容易发生MODS。护理评估（一）健康史（二）身体状况1.MODS的分类与分型分类：原发性和继发性分型：单相速发、双相迟发、反复2.临床分期病程为14-21天，休克、复苏、高分解代谢和器官衰竭阶段。实验室及其他辅助检查心理-社会状况治疗要点1.气体交换受损：与肺损伤、肺淤血、肺栓塞等有关2.组织灌注量改变:与心排出量减少、微血管广泛凝血出血有关3.清理呼吸道无效:与呼吸道感染、分泌物过多或粘稠、咳痰无力有关。4.焦虑、恐惧或与感性悲哀5.知识缺乏6.潜在并发症:呼吸衰竭、急性肾衰竭、多器官功能衰竭护理诊断护理目标（一）一般护理1.加强基础护理2.心理护理3.安全护理护理措施（二）重症护理1.病情观察2.系统和器官功能监测护理3.脏器衰竭护理4.药物治疗的护理健康教育