中西医结合临床研究的思路(一)

中西医结合临床研究的思路(一)长期以来，临床研究主要停留在临床观察和一般病例医学报告上，师徒心传口授和个人经验的积累对临床医学的产生和发展虽发挥了积极的作用，但毕竟有其片面性和盲目性。随着科学方法学与科学技术的飞速发展，临床医学的研究思路与方法也跨入了一个崭新的阶段。临床流行病学及循证医学(evidencebasedmedicine,EBM)等科学方法学的形成和广泛运用，大大促进了临床医学的发展，提高了中西医结合临床研究的质量和水平。中西医结合临床研究的基本思路中西医结合是中西医两种医学的取长补短，互相渗透。一般说来，辨证论治是中医学的特点，它体现了中医的整体恒动观，重视人体内在的抗病能力，强调具体情况具体分析。西医以辨病为主，重视局部的器质和功能变化，运用现代科学技术和手段，在诊断和治疗方面也有许多特长。因此，将中医的辨证与西医的辨病相结合，是中西医结合临床研究的基本思路。1辨病与辨证相结合在西医诊断的前提下进行中医辨证论治，是目前中西医结合临床诊疗经常采用的方法。通过这种方式观察的大量病例，确定了许多种病的中医治疗效果，为以后的工作奠定了基础。在总结辨证论治的规律时，必然要归纳出各种病的常见证型，这样就发展成为西医的辨病与中医的辨证分型相结合。一个病的辨证分型方案应是该病辨证论治规律的反映，对辨证分型的不同看法，主要还是在于辨证分型的具体方案是否真正反映了辨证论治的规律。另外一点是辨证分型中的治疗问题。辨证分型的目的是为了指导治疗，故一般都是按证型固定方药或主方。这种作法并不违反辨证论治的原则。自古以来，除治疗专病的验方外，每个方剂都是为一定的证型而设立的。这样，每个证型有其相应的方剂，每个方剂也有其适应的证型，从而达到理、法、方、药的高度统一。早在《伤寒论》中就是按方剂的适应证型进行病证分类，每个证型各有相应的方剂，甚至以方剂作为证型的命名，这就是所谓“方证对应”。除了中医有辨证分型之外，西医的诊断中也有分型或分期的问题。在大多数情况下，中医和西医的分型依据是不同的，例如西医常以病理组织学变化，局部的功能变化或致病微生物的不同属性作为分型的主要依据，而中医则常依据整体的反应性或功能变化。多年来，对这两种分型进行了不少的对比研究，发现其间有一定的关系。但由于其着眼点和依据不同，不可能完全对应，所以在中西医结合的临床研究中，中医和西医的分型常只能相互补充，而不能彼此取代。将西医的辨病与中医辨证论治相结合，本身就体现了同病异治的原则。在这种结合过程中，将不同的疾病进行横的联系，发现部分病例尽管疾病的诊断不同，却有共同的证候，可用相同的治法和方药进行治疗，这又体现了异病同治的原则。中西医结合临床研究既可以从某一种疾病出发，寻求有效的治疗方法，也可以有计划地从某一证出发，对于若干种不同疾病的患者中共同具有该证候者，应用相同的方法进行治疗，探讨辨证论治的规律。后者不仅能为中西医结合的理论研究提供重要的资料，同样也是提高临床疗效的一种有效途径。2宏观辨证与微观辨证相结合所谓微观辨证，即是临床上收集辨证素材的过程中引进现代科学，特别是现代医学的先进技术，发挥它们长于在较深入的层次上，微观地认识机体的结构、代谢和功能的特点，更完整、更准确、更本质地阐明证的物质基础，简言之，是试用微观指标认识和辨别证。在完全正常的健康人和西医所说的患者之间，存在着一片很大的空白，这一人群虽有这样那样的症状，但按西医看是“无病可认”，够不上任何疾病的诊断标准，往往给予“神经官能症”或“××系统功能紊乱”的诊断。但在中医看来，却是“有证可辨”，也“有药可治”。以上是指虚证而言，实证则不一定是疾病与健康之间的空白，而是机体的种种反应状态，西医对这种反应状态不曾予以理会，中医则同样“有证可辨，有药可治”。微观辨证将揭示许多已知结构的未知功能，这样通过宏观辨证就能发现人体隐潜性变化，例如见到肾阳虚外貌就可预测到下丘脑的衰老钟调节功能已提前衰退。可以说是“宏观辨证通过微观指标可以发现隐潜病变，从而弥补了辨病的不足”。中医有过解剖，但并不长于解剖，故对人体的观察是以外象推证，以方药测证。宏观辨证不足之处，在于人体内在病变不一定都会在外表显露出来，也就是尚未“形见于外”出现典型的证。“证”的症状有时全部显露，有时会部分表现而不易辨识，有时还潜伏着，要到一定阶段才表现出来。例如支气管哮喘，从明、清以来的治疗理论一般都是“发时治肺，未发治肾”，说明传统中医通过方药测证，已预见到补肾将对哮喘可起到预防发作的作用，近人对哮喘患者的内分泌研究中，发现患者即使无肾虚的临床表现，也有类似于肾阳虚证的隐潜性变化——肾上腺皮质功能偏低。