骨关节炎的康复讲义PPT课件

肌肉骨骼康复学主编：武继祥副主编：张长杰岳寿伟虞乐华第十二章骨关节炎的康复(osteoarthritisrehabilitation)学习要点掌握骨关节炎的定义、临床特点和诊断标准掌握骨关节炎康复评定的内容和方法掌握骨关节炎康复治疗的目标、措施和方法熟悉骨关节炎的分类和流行病学概况了解骨关节炎的病因、病理和发病机制第一节概述一、定义•骨关节炎(osteoarthritisOA)是一种常见的、由多种因素引起，发病率随年龄增长而增加的以关节软骨退变、破坏及伴有相邻软骨下骨板病变、关节边缘骨质增生、骨赘形成为特点，导致关节功能受损的慢性、进行性关节疾病。•OA主要影响负重大，活动多的关节•如膝关节、髋关节、脊柱关节和手关节骨关节炎(osteoarthritisOA)相关概念•骨关节病(osteoarthrosis)•退行性关节炎(degenerativearthritis)•增生性骨关节炎(hypertrophicosteoarthritis)•肥大性关节炎(hypertrophicarthritis)•老年性骨关节炎(senileosteoarthritis)膝关节OA临床病例：患者女、75岁，双膝关节疼痛、僵硬、肿胀20余年膝关节OA：X线平片二、分类•原发性OA：指用目前已有的检查方法尚不能查出发病原因的OA，多见于中老年与遗传和体质及环境因素有一定关系•继发性OA：指有明确的发病原因的OA，多见于中青年多继发于创伤炎症关节不稳定慢性反复的积累性劳损或先天疾病原发性(特发性)骨关节炎的分类局部性手Heberden和Bouchard结节脊柱小关节突关节侵蚀性指间关节炎(无结节)椎体间关节(椎间盘)第一腕掌关节强直性脊柱炎足拇外翻韧带部位(骨肥厚Forestier病、特发性弥漫性骨肥厚症)拇强直锤状趾(趾挛缩其他盂肱关节距舟关节炎肩锁关节髋偏心性(上方)胫距关节同心性(轴向和内侧)骶髂关节弥漫性(老年性髋关节炎)颞下颌关节全身性包括上述3个或3个以上关节继发性骨关节炎的分类创伤钙沉积病内分泌性不同性质的其他急性2一焦磷酸钙沉积肢端肥大症性骨关节炎继发性关节疾病慢性(职业性，运动性)磷灰石关节病甲状旁腺功能亢进冻伤先天性或发育性他骨和关节疾病糖尿病潜水员病局部疾病局部疾病肥胖血红蛋白病Legg-Calve-Perther病(骨软骨病)骨折甲状旁腺功能减退先天性髋关节脱位无菌性骨坏死骨骺滑脱感染(化脓性或结核性关节炎)髋臼发育不良痛风机械性因素弥漫性下肢不等长类风湿性(炎症性)关节炎膝内、外翻畸形Paget骨病运动过强综合征骨硬化病脊柱侧弯骨软骨炎代谢性疾病神经病性关节病(Charcot关节)褐黄病血友病性关节病血色病(血色沉着症)地方病Wilson病(剥脱性皮炎)大骨节病(地方性变形性骨关节病)Gaucher病(家族性脾性贫血)Mseleni病尿黑酸尿三、流行病学概况•患病率：OA的总患病率为15%，40岁人群的患病率为10%～17%，60岁以上则达50%。而在75岁以上人群中，80%患有OA。最终致残率为53%。•性别：膝OA和髋OA的女性的发病率高于男性。膝OA男、女峰值患病率分别为24.7％和54.6％，髋OA为11.1％和26.0％。•年龄：OA随着增龄而发病率显著增高。（Butter等报告：44岁以下、45～59岁、60岁以上三组人群的影像学患病率分别为6.2％、21.6％和42％。）OA在中老年人中的分布(患病率)作者＞55岁＜70岁＞80岁＞85岁影像学膝OA27.0﹪43.7﹪Fslson症状性膝OA7.0﹪11.2﹪Danielesson影像学髋OA3.4﹪10%•部位：骨关节炎好发于手、膝、髋和脊柱关节。•种族：无显著种族及地域的差异。(有研究表明，髋关节OA较多见于白种人，而较少见于黑种人和黄种人；膝关节OA则较多见于东方人，而较少见于西方人。)四、病因和发病机制(一)病因1.一般性因素(1)年龄(2)性别(3)肥胖(4)营养2.遗传性因素(1)研究表明：遗传因素与远端指间关节OA（Heberden结节）的发生有关。其遗传机制涉及常染色体单基因异常，该基因女性占优势，故该型OA在女性中的发生率比男性高10倍。(2)有OA家族史者，其本人发生OA的危险性增高。手关节OA（Heberden结节、bouchard结节）3.机械损伤性因素(1)关节损伤(2)机械应力因素4.免疫学因素(1)研究表明：OA患者的关节软骨存在抗Ⅱ型胶原免疫球蛋白IgG、IgA和补体C3(2)动物实验证实：抗原抗体在补体介导下对软骨具有损伤作用(3)免疫病理研究：显示在OA的滑膜组织有淋巴细胞聚集及单核细胞的浸润(4)细胞因子在OA中的作用OA发生时IL-1和TNF-α在软骨细胞中的表达增多并促进软骨基质降解和关节软骨破坏。OA发生的基本原因可能与胰岛素样生长因子-1(IGF-1)水平的升高和紊乱有关。5.其它因素肌力低下内分泌紊乱骨质疏松关节软骨代谢异常(二)发病机制1.机械损伤学说2.软骨免疫机制学说3.细胞因子失衡学说五、病理(一)关节软骨(二)软骨下骨(三)滑膜(四)关节囊及周围肌肉第二节临床特点一、症状(一)关节疼痛(二)关节僵硬(三)关节肿大(四)关节活动响声(五)关节无力、活动障碍二、体征(一)压痛(二)关节肿大和关节积液(三)关节摩擦感(四)关节活动受限(五)关节畸形(六)其它：肌肉萎缩和肌无力亦较常见三、实验室检查与影像学检查(一)实验室检查•血常规、血沉多正常，C反应蛋白不高。•类风湿因子和自身抗体：阴性。•伴有滑膜炎者：可出现C反应蛋白和血沉轻度升高。(二)影像学检查•X线片表现：受累非对称性关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化及囊性变、关节边缘骨赘形成、关节内游离体，严重者可见关节面萎陷、变形和半脱位。•CT：可显示X线检查不能显示的一些关节重叠结构。•MRI：可显示早期软骨病变及半月板、韧带等关节结构的异常，有利于OA的早期诊断。膝关节OA：X线平片髋关节OA：X线平片手关节OA退变指间关节冠状面照片：紧密排列的波状骨性轮廓，近侧指骨骨赘（箭示）恰好与相邻指骨的凹陷相匹配，产生关节面的指状突起。手关节OA远、近端指间关节受累：可见并行指状突起的骨表面、关节囊骨赘、软骨下硬化及指骨内外侧半脱位导致的折线样外观。手关节OA近端指间关节、远端指间关节、掌指关节、拇指指间关节均受累。四、诊断•多采用美国风湿病学会1995年修订的诊断标准。•一般只把具有临床症状的病人才诊断为OA，仅有影像学改变而无症状者，通常称为影像学OA。•不同关节的OA有不同的诊断标准。表12-1手关节OA诊断标准（临床标准）1.近1个月大多数时间有手关节疼痛、发酸、发僵2.10个指间关节中，骨性膨大关节≥2个；3.掌指关节肿胀≤2个；4.远端指间关节骨性膨大2个；5.10个指定关节中有1个或1个以上畸形。满足1+2+3+4条或1+2+3+5条，可诊断为手关节OA。注：10个指间关节含双侧第2、3指远端指间关节及近端指间关节，和双侧第1腕掌关节。表12-2膝关节OA诊断标准临床标准1.近1个月大多数时间有膝痛；2.关节活动时有骨响声；3.晨僵≤30分钟；4.年龄≥38岁；5.膝检查有骨性肥大。满足1+2+3+4条或1+2+5条或1+4+5者，可诊断为膝关节OA。临床及放射学标准1.近1个月大多数时间有膝痛；2.X线片示关节边缘骨赘；3.关节液检查符合骨关节炎；4.年龄≥40岁；5.晨僵≤30分钟；6.有骨摩擦声。满足1+2条或1+3＋5＋6条或1+4+5+6条者，可诊断膝关节OA。表12-3髋关节OA的诊断标准临床及放射学标准1.近1个月大多数时间有髋痛2.血沉＜20毫米/小时3.X线片股骨和/或髋臼有骨赘4.X线片髋关节间隙狭窄满足1+2+3条或1+2+4条或1+3+4条者，可诊断髋关节OA第三节康复评定一、疼痛评定：•采用视觉模拟评分指数（visualanalogousscoreorscale,VAS）•结果判断：0-3轻度疼痛4-7中度疼痛8-10重度疼痛二、肢体围度和关节周径的测量•主要了解患肢和患病关节周围的肌肉有无萎缩，患病关节有无肿胀或膨大三、肌力评定(一)膝关节OA•股四头肌、腘绳肌肌力(二)髋关节OA•髋屈、伸肌群肌力•髋内收、外展肌群肌力•髋内外旋肌群肌力THANKYOUSUCCESS2020/5/1345可编辑(三)手关节OA•掌指关节、近端指间关节、远端指间关节屈伸有关肌肉的肌力•手指内收外展肌肉肌力•握力测定(四)脊柱关节OA•主要检测颈椎和腰椎屈伸活动有关肌群肌力四、关节活动度测量：•评定目的：•在于了解受累关节的关节活动受限程度，进而判断是否对日常生活活动产生影响。表12-4各关节活动度不严重影响日常生活活动最低范围关节活动度动作肩0°～75°屈/外展45°内旋腕0°～20°伸0°～20°屈0°～60°旋前掌指关节0°～70°屈近端指间关节0°～90°屈髋0°～30°屈25°伸旋转膝0°～60°屈踝5°背屈至15跖屈颈0°～30°屈/伸/侧弯0°～45°旋转五、手功能评定六、下肢功能评定•Harris髋关节功能评定标准•HSS膝关节评定系统•Maryland足功能评分标准七、日常生活活动（activityofdailyliving,ADL）能力评定•关节功能障碍对ADL影响的评定•Stewart躯体活动能力评定表12-5关节功能障碍对日常生活影响的评定让患者进行的动作所检查的肌、骨功能预计ADL受累的部分I．第一掌指关节与头顶肩外展、屈曲、外旋、屈肘清洁面、额、头发、接触口腔和进食、穿衣Ⅱ．手Ⅱ.手触后腰肩内旋穿衣Ⅲ．手掌放在对侧大粗隆屈腕料理会阴部上Ⅳ．手指尖触掌横纹指关节屈曲抓握V．示指垫触拇指垫拇对掌、手指外展抓握Ⅵ．坐位手触鞋前端伸肘；腰、髋、膝屈曲下肢穿衣Ⅶ．不用手从椅上站起股四头肌和骨盆带肌的力量转移能力Ⅷ．不用帮助站起，迈上髋、膝、踝、蹄下关节的足小关节，股四头肌的15cm的木块，行走屈和伸，力量表12-6躯体活动能力评定活动强度级分类项目编号内容I．基本活动12应用浴室无需帮助11进食无需帮助10自己穿脱衣服9走到桌前进餐8在屋内周围行走Ⅱ．中等强度活动7步行一个街区或更远6步行上坡或上楼5如愿意，可跑一段小的距离4在室内进行除尘或洗碗碟等工作3在家中搬动桌椅，推动吸尘器等Ⅲ强度活动2如愿意，可参加游泳、网球、篮球、排球、划船等体育活动1在家中能作刷地板、搬动沉重的家具等躯体活动能力评定方法：1.按项目编号从1开始评定。2.如l、2等项能完成，以上各项理应能完成，则不必再逐项进行。3.评定时对每项均应用“能”，“能、但慢”和“不能”三种回答。4.根据患者用“能”回答的项目，判定其躯体活动能力处于何种水平。八、生活质量评定•可用Meenan关节影响测定量表(thearthritisimpactmeasurementscale,AIMS)来评定。表12-7关节炎影响测定量表内容和问题评分I．活动度i．你没有因为健康原因而整天或大部分时间都躺在床上吗4ii．你能用公共交通工具吗3iii．你在社区内行走时没有因为健康原因而需由他人帮助吗2iv.．你没有由于健康原因而整天或大部分时间都停留在室内吗1v．你一切正常吗0Ⅱ．体力活动i．你无需他人或用手杖、拐杖、假肢或围腰帮助就能走路吗5ii．你走过一个街区或爬上一段楼梯都没有困难吗4iii．你走过几排房子或爬上几段楼梯都没有困难吗3iv．你弯腰、提物或弯腰站着没有困难吗2v．你的健康没有限制了你参加跑步、提举重物和参加剧烈的体育活动吗1vi．你一切正常吗0内容和问题评分Ⅲ．灵巧度i．你能容易地用笔或铅笔写字吗5ii．你能容易地在锁孔中拧转钥匙吗4iii．你能容易地扣衣扣吗3iv．你能容易地给鞋子系鞋带吗2v．你能容易地旋开广口瓶的盖子吗1vi．你一切都正常吗0Ⅳ．家务活动i．若你有电话你能用它吗7ii．若你必须服药，你能自己服完所有的药吗6iii．你能料理自己的金钱吗5iv．你若有厨房能为自己准备饮食吗4v．你若有洗熨设备能为自己洗熨吗