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-1-编号：重庆市公共场所卫生许可证申请表（新证）名称地址电话邮编填表日期年月日重庆市卫生健康委员会制-2-申请人须知一、申请人须提供下列资料：（一）法定代表人或负责人身份证明；（二）公共场所地址方位示意图、平面图和卫生设施平面布局图；（三）主要设备和设施的目录清单；（四）卫生健康行政部门出具的《建设项目竣工卫生验收认可书》（新建、改建、扩建的建设项目）；（五）经营单位营业执照复印件。二、经营者应在取得《卫生许可证》后两个月内提交以下材料：（一）具有资质的检测机构一年内出具的公共场所卫生检测或评价报告；使用集中空调通风系统的，还应当提供一年内集中空调通风系统卫生检测或评价报告;（二）从业人员名单、从业人员健康合格证明及相关卫生法律知识和公共场所卫生知识培训合格人员名单;（三）公共场所卫生管理制度。-3-申请人承诺本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。申请人（签章）:年月日-4-公共场所经营单位基本情况申请人名称经营地址主管部门经营总面积(m2)经济类型所属街道（镇）所属社区经办人姓名身份证卫生负责人邮政编码联系电话-5-法定代表人（负责人）（签章）:年月日职工总数直接为顾客服务从业人员数持健康合格证明人数经营范围（1）住宿场所：宾馆（）、旅店（）、招待所（）（2）沐浴场所：公共浴室（）、温泉浴室（场）（）、桑拿室（）、足浴（）、婴幼儿沐浴室（）（3）美容美发场所：美容店（）、理发店（）（4）游泳场所：游泳场（馆）（）（5）娱乐与文化场所：影剧院（）、游戏厅（）、歌舞厅（）、音乐厅（）、展览馆（）、博物馆（）、美术馆（）、图书馆（）、网吧（）（6）交易场所：经营面积300平方米以上的商场（）、超市（）、书店（）（7）就诊场所与交通场所：候诊室（）、候车（机、船）室（）备注需在《重庆市公共场所卫生许可证》上注明的法定代表人（负责人）为：-6-公共场所经营单位卫生设施情况空调类型□集中式空调系统□非集中式空调系统饮用水类别集中式供水（□有/□无）二次供水（□有/□无）自备供水（□有/□无）分质供水（□有/□无）公共用具公共用具主要类别：清洗方式：自行清洗：手工清洗□机械清洗□填设备名称：外送清洗：外送单位名称：其它方式：消毒方式：物理消毒：煮沸□蒸汽□消毒柜□紫外线□红外线□臭氧□化学消毒：药物名称：其他方式：使用一次性用具主要类别：-7-（以下由卫生健康行政部门填写）申请受理意见：经审查，申报资料真实合法齐全，基本符合发放《公共场所卫生许可证》要求。经办人员：收到申请书日期：年月日监督机构意见：申报材料真实合法齐全，拟同意发放公共场所卫生许可证。（公章）年月日卫生健康行政部门意见：同意发放公共场所卫生许可证（公章）年月日日期：年月日许可证号：渝卫公证字〔〕第号有效期限：年月日至年月日领证人签收：年月日-8-附页：填表说明一、填写申请书一律使用钢笔、中性笔，填写的内容应完整、清晰、准确，涂改处应盖章或签名。二、经济类型统一按《经济类型分类与代码》（GB/T12402－2000）填写，具体类型包括内资【国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有、其他内资】、港澳台投资【内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台投资股份有限（公司）、其他港澳台投资】、国外投资【中外合资、中外合作、外资、国外投资股份有限（公司）、其他国外投资】、其他。