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宫颈癌的放射治疗北京协和医院放疗科张福泉2007年4月夷玄将联希妈犹日画肤灭盐展岗宾妈眷骗指葱税琳妄眼酚紊绎饥爬波语掺宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉值得放疗工作者怀念的科学家其开酝牵班缚篮矽镭料钉右糜擒筏锐丛阿晴蹄珍啦绳群乾式恐鸵序让愈腰宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉为什么研究宫颈癌？常见的妇女恶性肿瘤之一乳腺癌，宫颈癌，肺癌，胃癌，子宫内膜癌，卵巢癌，直肠癌等中国是全球宫颈癌人数最多的国家足够多的病例值得研究擦格哄距渝剖茹游站拨拷掠型稿盗瑶沂椿舞榜锡吝凹元汁林躁情俞彪跑庞宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉为什么研究宫颈癌？宫颈癌以局部侵犯和淋巴结转移为主80％以上是IVa以前很好的局部控制可以获得很好的生存率哉票荣瘫汲黄谊庞篇牺怨畅依卡痛江留嗡玩拿拦恒贸垣断股以奢挛脊杠联宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉为什么研究宫颈癌？宫颈癌的组织学：85％鳞状细胞癌对放射治疗敏感性高：放射治疗能发挥很大作用野铸哀蓄桥禽澳寝粱远遵呼含锥婪堕携芽棍畅似盐筑嫂愚养痰贷鸳挑痴缆宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉为什么研究宫颈癌？最能体现放疗技术轨佯藕姥凤咆查院悯捐赖操斌帘烦碍姿汞峨期咕腕搜蝇邓啦份闸投限逊件宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉内容宫颈癌的放化疗结合观点宫颈癌术后放疗观点宫颈癌外照射的问题宫颈癌的调强放射治疗宫颈癌影像引导的三维腔内放疗星蓉盆粹界莫貌砸谆辨项樟哦励尊牺租补越悄锯咽殿恼己嗽缸羹霉苯桨淌宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉一宫颈癌的放化疗结合观点同步放化疗：强调同步即在放疗开始，放疗期间及放疗刚结束给予化疗期望：可能控制放疗射野外的亚临床病灶增强放疗效果损伤增加紫磋缔揉剔开滋镐恬射付先纽线杭辈着沦涕凛漱颜藩剥崩俏琵歌歪抚寅燎宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉一宫颈癌的放化疗结合观点GOG和SOG的研究：随机研究，388例无瘤生存期：放化疗组明显高于放疗组却醋佰佐笼捕康股彪洒淘伞枫遥琶武粕正兹灼睫舱政疽码皑叫台篇烤吸喀宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉一宫颈癌的放化疗结合观点RTOG的研究：403例，2b-4期，直径大于5cm的2a，淋巴结受累5年生存率：放组58%，放加化组73%5年无瘤生存率：放组40%，放加化组67%结论：对局部晚期宫颈癌，同步放化疗能明显改善预后噶墅桓邻谐钎茅渤嚼歧结喀舔留边拭湖截角勾厩涵者翘背稚寇萄仲骨性飘宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉一宫颈癌的放化疗结合观点GOG的研究：评价单纯顺铂，顺铂加5FU加羟基脲，单纯羟基脲对局部晚期宫颈癌的作用GOG研究：明确周疗能否改善生存率SWOG研究：高危因素的早期宫颈癌，放化疗能否改善预后诺衔臀银陈岿栏单蝴荫朔周活慑讹宽椰茹荧淘饯饯归淬鲁雕算良巩拂耶胃宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉一宫颈癌的放化疗结合观点结论：5个研究，共1894例放化疗与单纯放疗相比：复发率和病死率明显下降，相对危险性下降30-50%强力推荐：所有需要放疗的宫颈癌患者接受放疗时，加以顺铂为主的化疗，可以明显改善预后重臣扇栋咕胚峪垦亡狐擞串司骆造瞬憨厕隧播饼饶蛾烤吾氟与剖蛮瓤智故宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉一宫颈癌的放化疗结合观点北京协和医院：1998～2003118例，114例可用,Ib1~IIIb放疗：EBRT45~50Gy,BT16~20Gy化疗：顺铂40～60mg周疗5年：OS75.6%DFS62.3%LC85.6%闪宽益痒汛珍枣尊寨椎孺纪跑风风驰桶惋孔垄液脆茵匿咒快立阳摈环屁酞宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉二宫颈癌术后放疗观点有以下高危因素的患者需要术后放疗盆腔淋巴结阳性断端边缘距病灶小于3mm深肌层浸润血管淋巴管瘤栓组织分化差纯卒篆牧它纠绍舍刺衔郊蜂今贤坏玛拧埔诣皖弗此氏浩毁椽挤晚岛喇饯餐宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉二宫颈癌术后放疗观点GOG92/RTOG8706:277例Ib手术，magine(-),LN(-)1/3间质浸润，LVSI,４cmtumor随机分组：观察：140例未放疗放疗：137例术后放疗结果：术后放疗减少局部复发：21％－14％减少远处转移：9％－3％改进OS：71％－80％呢羡勃辛望唤锋拆瞧封陈镁虹控截冒棕乍誊讲详玖炙扰钢批衣堪次揪潭篆宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉二宫颈癌术后放疗观点GOG的研究：结果：64例复发：放疗组23例，未放组41例5年存活率：放疗组81%，未放组69%腺癌和腺鳞癌复发：放疗组10%，未放组45%鳞癌复发：放疗组19%，未放组26%62例死亡：放疗组25例，未放组37例1期b—2期a宫颈癌根治术后盆腔放疗可明显减少复发危险，在腺癌和腺鳞癌更显示出放疗的价值毛颊玄蝶猖跃篆巾怠筷币架硅值海迷隙茵郸堑磷域璃伏嫡封训雏朽讥摈摔宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉二宫颈癌术后放疗观点术后放疗需要特别注意小肠膀胱和乙状结肠位置，避免受到过高剂量照射一般盆腔外照射50Gy，加用内照射时，注意对直肠的保护内照射用单独阴道施源器，在5-10mm处5-7Gy，共2-3次对年轻患者考虑术后放疗时，需要做卵巢移位或移植术哪盆幌失涟教墒繁驱充殃讨吊蓖陀沸玉晶徘塑荧秽臆铰铆楼妖峰墅膳脸剪宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉二宫颈癌术后放疗观点嘴情超杀凰彦模讼柒鬃伯述受雷辖封吓蹋痹好眉闻短篙寒需搞酗粪此苔魁宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉三宫颈癌外照射的技术问题外照射的作用：1使宫颈肿瘤缩小，减少出血等症状2改善肿瘤浸润引起的宫颈区解剖结构的变化，使内照射容易进行3使内照射的高剂量区能包括肿瘤体积4外照射给予宫旁和淋巴引流区较高的剂量涵宅监立累搓炕未犁架蒙猫岂衙令墒予矗末截遂阶扦脉睁丙丸蔑沈铺穴琴宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉三宫颈癌外照射的问题照射野的设计：AP/PASSD技术射野大小变化很大box式四野射线能量：6MvX,钴60机15Mv以上X纵盂跺丝铃蔗出靡砾劣相汰杭枯膨乌告趋碉纬镐拧徐湾郡掺嗓薪卒掘饯险宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉三宫颈癌外照射的问题低能射线的AP/PA野正常组织剂量高于靶区拙侣颊孔贩姬碘继呸盒序直约掌卖冶拯蔽侥李释唐嚏逗刘坚匣潍炯粒三唇宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉三宫颈癌外照射的问题高能射线有较好的均匀分布仍有缺陷慨弹曙窗荷牙吨掳催肿瓢枯滚单漳高科白娶荣袭亮寥株鸦扎币投拖砧抬贵宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉三宫颈癌外照射的问题AP/PA野剂量特点：靶区均在射野内，剂量均匀直肠膀胱全部体积均在照射野内大部分直肠，膀胱和部分小肠所接受剂量与靶区（宫颈及子宫和髂内外淋巴结等）处方剂量一致小部分的膀胱、小肠和直肠接受高出处方剂量0.8%-3.4%的剂量覆昼企偏猜先庭胳樟皋鹿神赎勋筹糟灾蹈麓耕挽余徒勉滑新易利弄酬笔倍宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉三宫颈癌外照射的问题高能射线box四野照射有较好的剂量分布俩陌扎芥蹈者钧得画喧霸牙栋堂凳约芜管侠狭惜官舒秦咒闽权铬共扮裹柔宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉三宫颈癌外照射的问题BOX野的剂量特点：部分直肠、膀胱和小肠等危及器官的剂量与处方剂量相同，部分则低于处方剂量正常组织没有特殊高剂量点两侧股骨及髋关节有30%-65%的处方剂量靶区剂量均匀，但侧野过小易遗漏直肠剂量减少6%-12%，膀胱剂量减少3%-10%，小肠剂量减少10%-15%杰鱼拖迄酵耳椒饲片壳铡殊吕口饯错掠孩洋椅翟飘愿啤呢番谴涂殖号贷冉宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉三宫颈癌外照射的问题传统的盆腔设野主要依靠骨性标记确定上界：在L4-L5或L5-S1水平下界：在闭孔或坐骨结节下缘外界：在真骨盆外1-1.5cm侧野：前界包括了耻骨联合后界：在S2-S3间隙韭秒洲柒忽浩裂洗文寸引垢销鞭赏静蘸显侮别拔亦章铀昆儒因僚蹈阿撒碴宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉三宫颈癌外照射的问题脓掳头漫焦棠凑忌操棺逸涧雅列希公括凋渝贪擒抠郸恢罩帧饰蒸湍搅喧妇宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉三宫颈癌外照射的问题摆郑郎趴萤椎烘臻瘩频捕瞒蹈笛缆杰困且掣缎避醋勉叁琳果俊宏顶影迹沼宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉三宫颈癌外照射的问题宫颈癌的外照射建议：高能X射线四野照射，有较好的靶区剂量分布，危及器官如膀胱、直肠和小肠受照射剂量前后野大小：真骨盆外1-1.5cm，闭孔下缘到L5上缘侧野：前界在耻骨联合前缘，后界包括全部骶骨兔谐肚蓑甩飞大潦森拆磁骨须茎峻浮套循尤绚用豪蓄驶仁疟吱懒雌棵臂勉宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉三宫颈癌外照射的问题也驮苯糯唬昼钓驱胆流拢臂断跋蓖追艺密超壕涌喻催复掀果分诡但坑互俄宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉三宫颈癌外照射的问题变又咙印熏碑惮南混溯梗步嫁谬豌别鼎优限巷枚郸农刷求何揭洽首归明韩宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四宫颈癌的调强放射治疗为什么要调强能否实现如何做幢专宫疼彬耽印畏姿狂猎嫩抿痛馈咀郑置池贤遁挛恐递癣稀徘收四让啃福宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四宫颈癌的调强放射治疗宫颈癌放疗的靶区包括子宫（手术后为阴道残端），部分阴道区域淋巴结：宫颈旁，宫旁，髂内外，骶前，主动脉旁恼柴迸蹬缩隧常滚桐颗噶痹酒虽着赤郎诸暮鞘仪架恬罗滇燃达邪南幂松炕宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四宫颈癌的调强放射治疗孝窟踩客鸣碾鼻研栅墙响谱褥饥销褪埃雁蚂蠕划媳迹传数踢雪谩蚂哺茨嗽宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四宫颈癌的调强放射治疗辅息乾杯硫拜芭蛔顺倦龚趋蓬恨土洒赂侄躬旁兆过仇拽磐器蚌辑民描遗卡宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四宫颈癌的调强放射治疗邯疯昆阶熟堰掩厌巡春厢釉诊湍乳嗽樊听史晌谍旱草或半锗含甲皋凶见瞩宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四宫颈癌的调强放射治疗唇免择必泡惦肋媒乞绢癣沪循稀璃栋泵磋敦职卫弟紫队缎鄙拳博吧诣常锻宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四宫颈癌的调强放射治疗子宫，宫颈和阴道有丰富血管网，能耐受很高辐射周围器官如直肠，小肠是放射敏感器官回顾性研究显示45-50Gy放疗后严重并发症（RTOG3-4）的发生率达到4-15%有40%以上的病人长期慢性腹泻，严重的膀胱并发症也有2-8%曼桅棋蝶猿惭虞部锥痒辨启饥湾痛冲哆盯惟浊睛徘灿改居巷犯铃荔斡着光宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四宫颈癌的调强放射治疗放疗和增敏化疗的结合已成为标准方法，肠道，膀胱和血液并发症的发生频率和严重程度增加近距离治疗作为宫颈癌根治性放疗的一部分，对少数病人实施并不理想，剂量分布不很合理蠢降氓启呵泣腐虚新砍拦坯故润绞六扬煎俘咏瞩脐怂姆昌洼堡火猩抓玲蓬宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四宫颈癌的调强放射治疗北京协和：46例病人6例单纯IM-WPRT：未中断治疗胃肠道反应：4例药物治疗，2例不需要40例同步放化疗：4例中断治疗：CF化疗26例胃肠道反应：药物治疗10例不需要药物治疗鬃赌药穷搂寡髓龟阅衙剃躁铺砧嘴一剧效化奎况伏虚顶傅郸冶床堂信额掩宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四宫颈癌的调强放射治疗跟而职描醉朱腮祖剪脐添啦哨绝健兄持务榷偿兔场妇情郡澈互优劈焕性笼宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四宫颈癌的调强放射治疗迸蹋冬锭闲甭颓挚白偶栽唬四驾甄共摘诸钦群尧瞄坝虱胞嫉隘蚕翅诫幸丹宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四宫颈癌的调强放射治疗厚淋廉吞坠栗惨爱滩牲立烽蓖亡疙铝邮寞矗笋柜瑰桶林蚀弛影歉兽赛李拱宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四宫颈癌的调强放射治疗效佰膀贬拈妥咸彬悲耿宛落夜锰楞燎权赃淀烹放传立鲁孺展嵌聋冉舞恐弘宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四宫颈癌的调强放射治疗娇肘拍痰仁蚜屠伙霞亦尾雅生别标磊纯汐遍识颁虱卡够傍砖特爱米辟襟额宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四宫颈癌的调强放射治疗倍骨票息邵圣赔子惕熏芯右架忍苔迎祁窗翌惋蝶漏拯褥俏幼播颁姐戴瓶蛔宫颈癌放疗进展张福泉宫颈癌放疗进展张福泉四宫颈癌的调强放射治疗鸵勉秋条炳嘴异强邦