乙型肝炎血清标志物检测及临床意义

乙型肝炎血清标志物检测及临床意义乙型病毒性肝炎是我国法定乙类传染病。目前在我国各类传染病中发病率最高，流行最广，危害极大。国内有近10%的人口感染乙型肝炎病毒，感染者逾1.2亿，其中乙型肝炎患者近3千万，每年有近30万人死于乙型肝炎或肝癌。可以说，在医院,无论从事哪一专业的医疗工作，总免不了要接触到乙肝病毒的感染者。一、乙型肝炎相关知识（一）病原学1965年费城遗传学家Brumberg在研究血清种系多样性时，发现曾多次输血的白血病患者血清中，存在一种抗体，可以与澳大利亚土著人的血清发生沉淀反应，被认为与血液病有关，该澳大利亚土著人血清中的抗原称为澳大利亚抗原（Australiaantigen），68年认识到该抗原与肝炎有关，称肝炎相关抗原（hepatitisassociatedantigen，HAA），即现在称之为HBsAg，此后免疫电镜用于澳大利亚抗原的检查，观察到病毒颗粒，70年Dane报道了完整的HBV颗粒。HBV属嗜肝DNA病毒（hepadnaviridae）。该属中还有：土拨鼠肝炎病毒（woodchuckhepatitisvirus,WHV）、地松鼠肝炎病毒（groundspuirrelhepatitisvirus,GSHV）、鸭乙型肝炎病毒（duckhepatitisBvirus,DHBV）及苍鹭乙型肝炎病毒（heronhepatitisBvirus,HHBV）。由于HBV感染的动物模型（黑猩猩、树鼩等）较难获得，这些嗜肝DNA病毒感染的动物肝炎模型常用作抗乙肝病毒药物的疗效研究。1.HBV形态结构电镜观察HBV感染者血清中HBV颗粒可呈三种形态：①大球形颗粒（Dane颗粒）：直径42nm，为完整的病毒颗粒，具有感染性。其结构为：外层：囊膜。含HBV表面蛋白（HBsAg）内层：核衣壳。含HBV核心蛋白（HBcAg）核心：含HBV基因组（HBVDNA）和DNA多聚酶（DNAP）②小球形颗粒：直径22nm，在血清中含量最多，为Dane颗粒数的103～106倍。③管形颗粒：22×40～400（另有报道为100～1000）nm。后两者仅含HBsAg,为病毒过剩的外壳，无感染性。2.HBV基因组结构HBVDNA全长约3.2kb，为双股环状。双链长度不对称，全长的一链为负链，与病毒的mRNA互补；较短的一链为正链，其长度为负链的50%～85%。HBV负链有4个开放读码框架（即基因编码区，openreadingframe,ORF）：pre-S1区：编码pre-S1大蛋白S区pre-S2区：编码pre-S2中蛋白S区：编码HbsAg主蛋白(表面抗原)C区pre-C区：编码HbeAgC区：编码HbcAgP区：编码DNAPX区：编码HbxAg因开始鉴定时，对该基因表达产物功能不明确，而称为X区，现已了解X蛋白可调节病毒基因的转录水平。（二）流行病学1.传染源主要为急性、慢性乙肝患者及病毒携带者。2.传播途径（1）水平传播最主要途径是注射或粘膜接触血及分泌物：如注射、拔牙、刷牙、静脉吸毒等。（痕量血液0.0004ml即可感染）性传播：临床不少见。精液、阴道分泌物均含HBVDNA。密切接触：有可能食物传播：可能性较小，传播需病毒量大、口腔粘膜有破溃（2）垂直传播（母婴传播）主要途径：围产期（新生儿皮肤、粘膜有破损而接触母血）、产后密切接触和经胎盘或生殖细胞传播可能现象1.脐血中发现Dane颗粒（病毒可能通过破损的胎盘屏障）现象2.精液中查到HBVDNA，且精子中有整合的HBVDNA序列（3）医源性传播输血、血透、内窥镜消毒不严格等3.易感人群（1）低发病区：HBV感染高峰为20～40岁；高发病区：HBV感染高峰为4～8岁（2）男、女性HBV总感染率相近，但发展为慢性乙肝者男多于女（3）感染时年龄越小，越易形成慢性肝炎、肝硬化或慢性HBV携带状态（免疫耐受）（4）免疫力：感染后对同一HBsAg亚型可获得持久免疫力，但对不同亚型的免疫力不完全，偶可再感染其他亚型的HBV。（四）临床特点1.潜伏期：2～6个月，平均3个月。2.乙型肝炎的临床类型急性肝炎：较少见。很多急性乙肝实际上慢性无症状感染者急性发作。慢性肝炎：最多见重型肝炎慢性HBsAg携带者：病人无临床症状，常因体检查出HBsAg阳性，HBeAg亦可阳性。大部分携带者肝组织有病理变化，多为轻度，亦有少数发展为慢性肝炎、肝硬化，甚至原发性肝癌。二、HBV血清标志物(HBVMs)及其临床意义（1）HBsAgHBsAg在HBV感染后2～6个月（相当于潜伏期）出现。急性自限性肝炎6个月内该抗原可消失，而慢性肝炎或慢性HBsAg携带者可持续阳性。HBsAg有抗原性而无传染性。例如，病毒基因S区可整合入肝细胞DNA中，S基因可随肝细胞复制而持续表达，不断产生HBsAg，即使病毒被清除仍可长期阳性，但此时血中并无完整的Dane颗粒。（类似于“空心汤团”）HBsAg有10个亚型，主要的亚型有4个：adr、adw、ayr和ayw。我国长江以北以adr为主，江南为adr与adw混存，而新疆、西藏、内蒙等各少数民族几乎全为ayw。（2）抗-HBs抗-HBs一般于急性HBV感染后期或HBsAg消失后，经过一段时间才出现。此间隔期两者均不能检出，称为“空白期”或“窗口期”（windowphase）。体内一般不能同时检出HBsAg和抗-HBs，因为两者形成抗原-抗体复合物，只有当其中一种成份减少或消失后，另一者才能被检测到。抗-HBs为保护性抗体。在体内可持续数年。其出现标志着HBV感染进入恢复期。针对不同亚型的HBsAg产生的抗-HBs虽有一定程度的交叉免疫力，但保护不完全。因此，接种疫苗时应考虑当地流行的主要HBsAg亚型。（3）HBeAgHBeAg是HBcAg的降解产物，病毒在肝细胞内首先合成其前体，经切割加工后形成HBeAg并释放到细胞外。因此HBeAg只存在于HBV感染者的血清中。C基因前C区C区切割、加工HBeAgHBcAg分泌到肝细胞外（血清中）HBeAg较HBsAg出现晚、消失早。HBeAg是病毒复制和传染性的指标。其阳性者血清HBVDNA阳性率为92%左右。（4）抗-HBe抗-HBe随着HBeAg的消失而出现，标志着病毒的复制减少、传染性降低。以前认为一旦由HBeAg（＋）转为抗-HBe（＋），即表明患者无传染性。但自从PCR技术出现后，通过检测HBVDNA发现，约16.3%～30%的抗-HBe阳性者血清HBVDNA仍阳性。原因如前所述，可能是前C基因发生突变，而使病毒不能分泌HBeAg，即所谓变异株。此类病人病毒复制及肝脏炎症仍持续存在，且易加重病情、易演变为肝硬化，干扰素抗病毒治疗效果亦差。(5)HBcAg及抗-HBcHBcAg主要存在于病毒感染的肝细胞内或Dane颗粒核心中，到血液中即降解为HBeAg，故一般血清学方法检测不到HBcAg，而只能检测到抗-HBc。抗HBc-IgM：只能维持6～18周，是HBV近期感染或慢性感染者病毒活动的指标。抗HBc-IgG：出现较IgM抗体晚，但可长期持续存在。在HBV表达的所有抗原中，HBcAg的免疫原性最强，因此极易诱发相应抗体的产生，凡“有过”HBV感染者均可阳性。（6）HBVDNAHBVDNA是HBV感染及有传染性的直接证据。主要检测方法：斑点杂交法、PCR法（7）“两对半”意义判定表达前C/C蛋白①二对半：指血清中HBsAg/抗-HBs、HBeAg/抗-HBe及抗-HBc。检测“二对半”的目的是判断有无HBV感染及其感染状态如何。②血清抗原/抗体转化率：指HBV感染者经某种治疗后，血清中HBeAg（＋）转化为抗-HBe（＋）的机率，是评价药物抗病毒治疗效果的指标之一。“转阴”：这是报纸、广播等媒体中经常听到的一个词，尤其是一些不正规的药品、保健品宣传资料中更是经常用到，号称××药物对乙肝治疗的转阴率能达到××%，HBsAg的转阴率能达到××%。这是很不正规的提法。临床判定药物抗病毒治疗效果的常用指标是HBVDNA阴转率和HBeAg血清转化率。③“两对半”意义HBsAg：绝大部分HBV现症感染者为阳性（极少数S基因变异者除外）；但阳性并不能肯定有传染性，即不一定有完整的病毒颗粒存在。（空心汤团）抗-HBs：是保护性抗体（又称中和抗体），出现后提示病毒已基本清除，病情恢复。（最近有报道，抗-HBs阳性者中，有极少数HBVDNA仍阳性，可能与病毒变异有关）HBeAg：是病毒复制标志，阳性者几乎肯定有传染性。但阴性不能否定有病毒复制。抗-HBe：单看其阳性与否意义不大，应结合HBVDNA检查。抗HBc-IgM：提示近期有急性HBV感染或慢性感染者病毒复制较活跃。抗HBc-IgG：凡有过HBV感染者均可阳性，但仅凭这一个指标不能判断目前的HBV感染状态。HBVDNA（＋）：是病毒感染与复制的直接证据，肯定有传染性。HBVDNA（—）：提示病毒复制水平低或已清除。④具体分析举例HBsAg抗-HBsAgHBeAg抗-HBeAg抗-HBcAg意义++急性肝炎早期，传染性强+++（大三阳）急慢性现症感染，传染性强+++（小三阳）传染性应结合HBVDNA检测++有过HBV感染，传染性根据HBVDNA++感染的恢复期，有免疫力，无传染性+注射疫苗后；遥远的过去HBV感染过++窗口期；HBV感染已过