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受理编号：《药品经营许可证》换证申请表申请人须知1、申请前应当阅读《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》、《药品经营许可证管理办法》和《广东省开办药品零售企业验收实施标准（2006年修订）》，明确申请人享有的权利和应履行的义务。2、申请人应对其所提出文件、证件的真实性承担责任。3、申请人提交的文件、证件应当是原件及其复印件。4、申请人提交的文件、证件、资料应当使用A4纸。5、所提交的资料应当打印，或用钢笔、签字笔填写，表格中有“□”的，请在符合的选择后打“√”。6、本表一式一份，所列各项内容填写不下可另附页。7、本表可上阳江市食品药品监督管理局网站下载：申请人保证声明本人已认真阅读过申请人须知并对此次换证申请保证如下：①本申请遵守《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》和《药品经营许可证管理办法》等法律、法规和规章的规定；②申请表内容及所提交资料均真实、来源合法，未侵犯他人的权益。如查有不实之处，本人承担由此导致的一切法律后果。申请人签名：日期：企业名称：注册地址：联系人：联系电话：联系地址：办公电话：邮政编码：填表时间:广东省阳江市食品药品监督管理局制药品经营企业换证申请基本情况原审批登记事项企业名称注册地址仓库地址许可证号经营方式零售□零售连锁□经营类别处方药□非处方药□甲类非处方药□乙类非处方药□经营范围中药材□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□、生物制品（预防性生物制品除外）□法定代表人企业负责人质量负责人GSP认证通过□未通过□GSP认证证书编号企业换证基本情况企业名称注册地址仓库地址经营方式零售□零售连锁□经营类别处方药□非处方药□甲类非处方药□乙类非处方药□经营范围中药材□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□、生物制品（预防性生物制品除外）□法定代表人学历从业资格企业负责人学历从业资格质量负责人学历从业资格药品验收员学历从业资格药品养护员学历从业资格处方审核员学历从业资格处方审核员学历从业资格人员总数从事质量管理/验收/养护人员总数药学技术人员执业药师主管药师药师驻店药师药士其它营业场所仓库情况营业场所总面积（㎡）仓库总面积（㎡）营业、仓储场所周边环境卫生情况法定代表人(企业负责人)签字:年月日药品零售企业换证审核意见现场验收情况验收时间验收组员验收结论年月日组长：组员：《广东省开办药品零售企业验收实施标准（2006年修订）》。认证机构审核意见根据《药品经营许可证管理办法》和《广东省开办药品零售企业验收实施标准（2006年修订）》等规定，经对企业申报资料及验收组所提交的现场验收报告进行审核，该企业广东省开办药品零售企业验收实施标准。（盖章）工作站负责人：年月日公示情况公示时间公示形式公示结果自：年月日至：年月日市局公众网换证核准事项企业名称许可证编号注册地址有效期至仓库地址经营方式零售□零售连锁□经营类别处方药□非处方药□甲类非处方药□乙类非处方药□经营范围中药材□、中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、诊断药品□、生物制品（预防性生物制品除外）□法定代表人企业负责人质量负责人市级食品药品监督管理部门意见审核意见（盖章）年月日审批意见（盖章）年月日