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ACOG妇产科临床指南-妇科手术预防性抗生素的应用摘要手术切口部位的感染仍然是最常见的外科手术并发症。大约5%的手术患者会发生外科手术部位的感染而导致住院时间延长和手术风险增高。感染控制措施的一大进展之一就是预防性抗生素的应用。然而，依据患者的个体化原则，不加区别的应用抗生素与耐药菌的产生相关。因此，把握预防性应用抗生素指征及时间，对临床医生来说相当重要。本文目的是综述预防手术切口部位感染的证据和妇科手术抗生素正确预防性应用。背景妇科感染的病理生理学和微生物学随着手术部位污染细菌的数目和毒力的增强，术后感染的风险增高。手术和外源性物质的使用，例如缝线，进一步的增加感染的风险。同时，宿主全身或局部的免疫机制抑制增加了细菌种植和感染几率。组织内的抗生素提供了一个增强宿主自然免疫保护功能的手段。细菌的耐药机制可能通过使微生物逃避预防性应用的抗生素而导致手术部位感染的发生。大部分手术部位感染的病原体来源于患者皮肤或阴道的内源性菌群。当皮肤切开的时候，暴露的组织就存在内源性感染的风险。这些微生物通常包括需氧的革兰氏阳性球菌（如葡萄球菌），当切口靠近会阴或腹股沟时，也可能包括粪便菌丛（如厌氧的细菌和革兰氏阴性需氧菌）。当手术时打开阴道，手术部位暴露于厌氧和需氧的多种微生物菌群中。按照手术切口分类系统，（SurgicalWoundClassificationsystem)这些手术被划分为清洁-污染切口（见下表）。由于复杂的阴道菌群的改变而导致潜在的厌氧病原菌浓度升高，与子宫切除术后残端蜂窝组织炎发生的风险相关。这些微生物也可能在手术时向腹部切口处扩散。而且，皮肤微生物（表皮葡萄球菌和金黄色酿脓葡萄球菌）能导致腹部切口感染。妇科手术操作，例如腹腔镜或开腹手术，术后的感染往往是由于皮肤细菌的污染而并非来自阴道的细菌迁徙感染所致。可能损伤宫颈内口的手术操作如子宫输卵管碘油造影，宫腔声学造影、宫内节育器放置、子宫内膜活检、输卵管染色素通液法和诊断性刮宫术，都可能导致阴道上段和宫颈内口才能发现的微生物在子宫内膜和输卵管的种植。然而，术后感染却很少发生，且常倾向于发生在有盆腔感染病史或手术时发现既往有盆腔炎的患者（例如，输卵管积水）。当选择预防性抗生素或治疗术后感染时，不论是子宫内膜炎或是盆腔感染性疾病，都应该考虑到多种微生物感染的特性。外科手术切口分类系统Ⅰ类/清洁切口：手术未进入炎症区，未进入消化道、生殖道和未感染的泌尿道。另外，清洁切口最初处于闭合状态，如果需要，采用闭式引流方式。Ⅱ类/清洁-污染切口：手术进入消化道、生殖道、或泌尿系统但无明显污染。特殊的是，如果未发生感染或无菌技术无缺陷的阑尾和阴道的手术也划分在此类中。Ⅲ类/污染切口：无菌技术有重大缺陷或有来自胃肠道的内容物渗漏，或进入急性炎症但未化脓区域的切口。Ⅳ类/污染-感染切口：手术位于已有临床感染或脏器穿孔的部位，表明导致术后感染的微生物在术前手术区域就存在。预防性抗微生物理论最新的无菌技术应用与外科手术部位感染的大幅度下降相关，但是手术部位的细菌污染是不可避免的。定居的细菌和预防性应用的抗生素在机体内的相互博弈是决定手术部位是否感染的最大因素。全身应用预防性抗生素是建立在宿主组织内的抗生素能够增强宿主自然免疫防御机制的理念上，从而帮助杀灭种植于伤口上的细菌。在此过程中，由于只有一个很窄的有效的抗微生物时间窗，因此需要在细菌入侵前的很短或入侵时就应用抗生素（如刚切开切口或刚进行阴道操作时，或脐带钳夹即刻）。延迟使用3-4小时会导致预防性抗生素使用失效。麻醉诱导的过程给我们提供了一个方便的时间（在切开切口一个小时之内）开始妇科大手术预防性抗生素的应用。数据表明，对于长时间的妇科手术，为了保持整个手术过程中机体内足够的药物水平，应该每隔药物半衰期的一到两倍时间间隔，再次给予一剂。头孢唑林，建议在接近持续3小时的手术应该再次给予一剂。手术失血量增加（超过1500毫升）时，应再次使用预防性抗生素。非上述情况之外，其他情况既不需要在手术前几天使用预防性抗生素，也没有指征术后继续使用。预防性抗生素的应用系术时患者呈非感染的状态，因此，除了前面提到的情况外，不需要重复使用抗生素。如果患者的手术具有很高的感染风险，应该考虑使用治疗性抗生素。药理学和药效学头孢菌素作为大多数手术的选择药物是因为他们具有广泛的抗菌谱和低过敏反应和副作用。头孢唑林是最常用的药物因其合理的且较长的半衰期和低廉的价格。大多数的临床研究表明它和其他的头孢菌素相似，对清洁-污染切口如子宫切除术，在体外抗厌氧菌活性提高。表一列出了手术中抗生素的使用方案。肥胖患者预防性抗生素的剂量应该增加。这篇文章中肥胖定义为体重指数超过35或者体重超过100公斤（220磅）.一项研究表明肥胖患者血液和组织内的头孢唑林水平于低同其他对照患者（体重指数22�4）。标准的单次头孢唑林的剂量应该从1g增加到2g.抗生素的副反应副作用包括过敏反应，从轻微的皮疹到严重的过敏性休克程度不等。过敏性休克少见，但可直接最危患者生命。据报道，由于青霉素引起的过敏性休克在治疗过程中发生率为0.2%，致命性危险发生率为0.0001%。即使头孢菌素会导致胃肠道难辨梭状芽孢杆菌的生长，伪膜性肠炎在预防性抗生素的使用过程中并不常见。然而，医院总的与抗生素相关的腹泻发生率约为3.2%-29%。几乎15%的接受ᵦ-内酰胺酶抗生素治疗的住院患者发生腹泻，接受克林霉素治疗的患者腹泻发生率为10%-25%。影响疾病发生和严重程度的易感宿主因素和环境因素包括高龄，相关疾病，近期手术和近期使用的改变肠动力的药物。诱导细菌耐药性的产生可能是预防性抗生素延长使用的结局。因此，不推荐重复使用预防性抗生素。1.最佳的应用预防性抗生素的时间是麻醉刚刚开始诱导之前2.可供选择的药物包括头孢替坦、头孢西丁、头孢呋辛、氨苄西林舒巴坦3.2g剂量推荐用在体重指数超过35或体重超过100公斤（220镑）4.有青霉素速发型超敏反应妇女抗生素的选择5.环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星6.如果既往有盆腔炎的病史或术中发现有输卵管扩张的患者；对于没有输卵管扩张的患者，没有预防的指征。临床思考和建议：以下情况下，恰当的预防性抗生素治疗方案是什么？当选择一个预防性抗生素药物时，应该考虑如下因素。药物选择必须1）低毒性2）其安全性得到公认3）不被常规用于治疗感染4）其抗菌谱包含最有可能引起感染的微生物；5）手术过程中，相关组织内能够达到有效浓度，6）能够短时间内进入患者体内7)给药途径采取有效的方式以确保在手术即时达到手术部位子宫切除术经阴道或经腹子宫切除的患者应接受单剂预防性抗菌素。近期的研究报道显示多达一半的接受子宫切除的妇女使用不正确时间的预防性用药或没有使用预防性抗菌素。超过30个以上的前瞻性随机临床试验和两个荟萃分析表明预防性抗生素充分降低了术后感染率，减少了术后住院时间。大多数研究显示了没有特别的优于其他药物的抗菌素。尽管尚无针对腹腔镜辅助下子宫切除术、腹腔镜下子宫次全或全切术的研究，但是在这些操作中，预防性抗菌素的使用看起来仍是合理的。腹腔镜手术预后的安全性和有效性，证实这些患者接受预防性抗菌素是合理的。细菌性阴道病是子宫切除术后感染的一个公认的高危因素。细菌性阴道病患者术前和术后采用甲硝唑的治疗至少4天，且在手术前立即开始，能够降低异常菌群妇女的阴道残端感染发生。腹腔镜和剖腹手术没有资料推荐预防性抗生素用于未累及阴道和肠道的清洁手术。一项安慰剂对照随机临床试验未显示出头孢菌素预防性用于进行腹腔镜手术妇女的益处。预防性抗菌素不推荐用于进行诊断性腹腔镜手术或剖腹探查术。子宫输卵管碘油造影，输卵管染色素通液法，宫腔声学造影和宫腔镜手术子宫输卵管碘油造影是一个常见的评价不孕夫妇输卵管性不孕的手术操作。这些患者HSG术后的盆腔炎并不常见，但是可能存在潜在的严重并发症。对于在HSG时有输卵管扩张的妇女有较高的发生术后盆腔炎的发生率（11%）。在进行HSG前，应该考虑是否存在下生殖道衣原体感染的可能性。一个回顾性的综述中，调查者观察到无输卵管扩张的患者中，无HSG术后盆腔炎的发生。（0/398）无盆腔感染史的患者，HSG可以不使用预防性抗菌素。如果HSG证实输卵管扩张，采用多西环素100mg，每天2次，共5天，能降低HSG后盆腔炎的发生。对有盆腔炎史的患者，多西环素应该在手术前使用，如果发现输卵管扩张则术后持续使用。因为诊断性腹腔镜手术下的输卵管通液同HSG是相似的，如果发现异常输卵管则多西环素的推荐使用也相同。然而，目前尚无资料来支持这种推荐方案。对于考虑存在活动性盆腔感染的妇女（急性盆腔炎），不论HSG还是输卵管染色素通液法等操作均不能进行。对于进行宫腔声学造影的妇女，尚无我们可供建立预防性抗生素推荐方案的数据，但是报道的术后感染发生率微乎其微（在一项研究中0/300）。预防性抗生素使用与否应该建立在患者自身患PID的风险上；不推荐常规使用预防性抗生素。宫腔镜术后感染不常见，估计发生率在0.18%-1.5%。一个包括2116例宫腔镜手术的前瞻性研究（782例子宫肌瘤切除、422例子宫内膜息肉摘除、623例子宫内膜切除、90例子宫纵膈切除、199例子宫粘连分离术）均未使用预防性抗生素。术后仅有18例（0.85%）子宫内膜炎出现。一个前瞻性研究评价了采用阿莫西林克拉维酸钾预防宫腔镜子宫内膜激光消融术和子宫内膜切除术后的菌血症，结果显示无效。尽管使用抗菌素组菌血症的发生率小于安慰剂组（2%vs16%），大多数分离出的微生物的临床意义不明确（厌氧葡萄球菌），推测可能由污染所致。在接受预防性抗菌素组中，术后发热翻倍。两组术后发生感染需要使用抗生素治疗之间没有明显的差异，11.4%的安慰剂组患者需要使用抗生素，而预防组为9%。其他的回顾性病例分析评估了子宫内膜消融术，报道了相似的低感染率。一项568人未使用预防性抗生素治疗的系列研究中，只有1例发生子宫内膜炎（0.18%）。在第二个600人的研究中，两人（0.3%）发生轻微的盆腔感染，其中一人接受了预防性抗生素（1/495）,另一人未接受预防性用药（1/105）。然而，在200名进行宫腔镜手术而未使用预防性抗生素的妇女的队列中，调查者报道有3例严重的盆腔感染，尽管这三人既往都有盆腔炎病史。普通人群中进行操作存在低感染风险，并且缺乏有效性的证据，因此不推荐常规使用预防性抗生素。然而，其他的经宫颈的操作，例如子宫输卵管碘油造影、输卵管染色素通液法、宫腔声学造影等，对于有盆腔炎病史或在手术中发现输卵管受损的患者应该考虑使用预防性抗生素。宫内节育器和子宫内膜活检宫内节育器具有高效的避孕效果，但是它的潜在感染风险也限制了其使用。与IUD相关的感染风险绝大多数发生在放置后的最初几周或几个月内，表明了放置时引起的宫腔污染是感染的发病机制而不是宫内节育器或尾丝本身。有四个采用多西环素或阿奇霉素作为预防性抗生素的随机临床研究正在进行了之中。不论使用预防性抗生素与否，盆腔感染性疾病的发生都不常见，因此在放置IUD时，预防性抗生素的使用是没有指征的。一协作组织研究得出结论，IUD放置时不论多西环素或阿奇霉素，所得到的益处都很少。但当联合其他四项研究结果，发现与IUD放置相关的感染率有所上升。在美国进行的试验中，所有的患者都进行了淋球菌和衣原体的筛查，阳性结果的患者被排除在研究之外。因为所得数据有限，所以在放置IUD时进行性传播疾病筛查的卫生经济学尚不清楚。在美国进行的一个仅有的随机对照试验得出结论，对于IUD放置前进行了性传播疾病筛查的妇女，预防性抗生素并没有益处。子宫内膜活检术后感染的发生目前尚无数据。其发生率假定是微不足道的，因此推荐不使用预防性抗生素。手术流产15个随机临床试验有11个支持在选择性堕胎的吸引刮宫术时采用预防性抗生素。一个由11个安慰剂做对照的双盲临床试验的荟萃分析显示，接受抗生素治疗的妇女流产术后发生上生殖道感染与接受安慰剂的妇女相比，总的相对风险（RR）为0.58（95%CI）。高风险妇女中，术前有盆腔炎病史者总的RR为0.56；流产时支原体培养阳性者总的RR为0.