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••颈椎病•患者张某，男，48岁，部门经理，颈部活动受限，颈肩部疼痛10余年，加重伴右上肢放射痛1周来诊。患者既往体健，无重大疾病，之前发病时有间断治疗，刚好转后易复发。•查体：探头圆背姿势，颈部肌肉僵直，前屈、旋转和侧屈范围大约有70%，颈5-7棘突、棘突旁、肩胛内侧缘压痛，右前臂外侧、拇指痛觉减退，三角肌、肱二头肌肌力减弱，握力差，右臂丛神经牵拉试验（+），Hoffmann征（+），X线显示：C4-7轻度骨质增生，生理曲度变直。解剖病理1、颈椎颈椎骨有七块，典型的椎骨由前方的椎体和后部的椎弓构成，椎体和椎弓围成一孔，称为椎孔。椎孔相连成一管，称为椎管，容纳脊髓和神经根及其被膜。解剖病理2、血管椎动脉是由锁骨下动脉左右各发出一支，从第6颈椎横突孔进入后沿各横突孔上行，至环椎侧块有一个迂曲，然后进入大脑汇合成基底动脉，主要支配大脑后1/3与小脑。3、颈椎的连结•椎体借椎间盘和前、后纵韧带紧密相连结。•前、后纵韧带分别位于椎体的前、后方。•椎板之间有黄韧带连结解剖病理4.颈椎病各年龄段的病理及表现特点年轻人--曲度变直、颈椎失稳--多表现为颈型颈椎病解剖病理中年人--突出的椎间盘或骨刺易刺激或压迫颈椎周围相关神经、血管--多以神经根型、椎动脉型、交感型颈椎病为主解剖病理老年人--颈椎间盘突出、骨质增生、黄韧带肥厚等比较严重--以神经根型、椎动脉型、交感型颈椎病为常见表现且严重，容易复发；脊髓型颈椎病在这个年龄段并不少见。解剖病理5、颈椎病与骨质增生的关系骨质增生是颈椎病的一个病理表现，但并非所有的颈椎病患者都有骨质增生，更别把骨质增生等同于颈椎病。随着年龄的增长，关节的软骨逐渐退化，细胞的弹性减少，骨关节在不知不觉中被磨损，尤其是活动度较大的颈、腰关节。损伤的关节软骨没有血管供给营养时，就很难修复。这时，在关节软骨的周围，血液循环比较旺盛，就会出现代偿性软骨增长，即为骨质增生的前身。时间久了，增生的软骨又被钙化，这就是骨质增生，也叫骨刺。解剖病理一、概况与临床表现1、概念颈椎病，又称颈椎综合症，是由于颈椎椎间盘、颈椎骨关节及其相关的肌肉、韧带、筋膜等所发生的退行性改变及其继发改变，刺激或压迫了周围的脊髓、神经、血管等组织，由此产生的一系列临床症状和体征的结合症候群。好发于C5-6,C6-7,C7-T1一、概况与临床表现2、颈椎病的中医认识颈椎病，中医根据症状可将其分属“痹症”、“眩晕”、“痿证”等范畴。在病因学上通常认为是外伤、风寒湿邪侵袭、气血不和、经络不通等所致，头晕、目眩、耳鸣则与痰浊、肝风、虚损有关。中医不仅仅将颈椎病着眼于颈肩背臂等局部，而且还有机地联系脏腑、经络、气血等整体进行辨证施治；并将肝、脾、肾等内脏的功能与筋骨、肌肉、关节功能有机结合，注重二者之间的互相影响、互相促进的作用，故而将颈椎病分为风寒湿痹、经络受阻、肝肾不足、气血虚弱、痰湿困阻及外伤等型。一、概况与临床表现3、发病率颈椎病发病率随着年龄的增加而显著提高。40～50岁的发病率为20％，60岁以上者达50％，而70岁以上则更高。颈椎病多为青中年好发，目前发病年龄趋于年轻化，近年来有调查显示我国青少年颈椎病的发病率呈逐年上升的趋势。一、概况与临床表现4、发病因素（1）年龄因素：就像一台机器一样，随着年龄的增长，人体各部件的磨损也日益增加，颈椎同样会产生各种退行性变化，而椎间盘的退行性变化是颈椎病发生发展中最基本和最关键的基础。另外，小关节和各种韧带的退变也有重要的作用。（2）慢性劳损：是指各种超过正常范围的过度活动带来的损伤，如不良的睡眠、枕头的高度不当或垫的部位不妥，反复落枕者患病率也较高。另外，工作姿势不当，尤其是长期低头工作者颈椎病发病率特高。再者，有些不适当的体育锻炼也会增加发病率，如不得法的倒立、翻筋斗等。（3）外伤：在颈椎退变、失稳的基础上，头颈部的外伤更易诱发颈椎病的产生与复发。病人往往在轻微外伤后突然发病，而且症状往往较重，合并骨折、脱位者则给治疗增加困难。一、概况与临床表现（4）咽喉部炎症：当咽喉部或颈部有急性或慢性炎症时．因周围组织的炎性水肿，很容易诱发颈椎病症状出现．或使病情加重。（5）发育性椎管狭窄：椎管狭窄者更易于发生颈椎病，而且预后也相对较差。（6）颈椎的先天性畸形：各种先天性畸形，如先天性椎体融合、颅底凹陷等情况都易于诱导颈椎病的发生。（7）代谢因素：由于各种原因所造成人体代谢失常者，特别是钙、磷代谢和激素代谢失调者，往往容易产生颈椎病。（8）精神因素：从临床实践中发现，情绪不好往往使颈椎病加重，而颈椎病加重或发作时，病人的情绪往往更不好，很容易激动和发脾气，颈椎病的症状也更为严重。二、临床分型颈型（骨关节软组织型）神经根型椎动脉型交感神经型脊髓型混合型•颈型•症状：枕颈部痛，颈活动受限，颈肌僵硬，将头限制在一定位置，一侧痛者头偏向一侧，有时称为“急性斜颈”，反复落枕应也是此病。查体颈项肌紧张，一侧或双侧有压痛点。•神经根型•症状：颈肩痛，枕后部酸痛，按神经分布放射到前臂和手指，痛可轻可重，可现一定程度的运动和感觉障碍。颈部活动受限，颈项肌紧张，压痛点存在，放射痛存在。臂丛神经牵拉试验（+），椎间孔挤压试验（+），温、痛觉减退，腱反射减弱，肌力可下降，或见肌萎缩（大、小鱼际，骨间肌）。•脊髓型•症状：不一定有颈肩痛，觉颈部不适，手动作笨拙，细小动作失灵，写小字困难。步态不稳，易跌倒，不能跨越障碍。查体上、下肢肌腱反射亢进，Hoffmann症阳性，髌阵挛，踝阵挛可阳性，肌张力高，重症时Babinski症可+，早期无感觉障碍，重症见痛觉减退，但不规则，缺乏区呈片状或条状，不能按缺失区定出病变节段。•椎动脉型•症状：头痛头晕，耳鸣眼花，记忆力减退，较少见的症状有声嘶、吞咽困难、眼肌瘫痪、复视、视物不清、听力减退、Horner氏症（瞳孔缩小、眼睑下垂及眼裂狭小、眼球内陷、患侧额部无汗），还可有心脏症状，如心动过速或过缓，多汗或少汗，若伴神经根压迫则症状更复杂。头颈部活动和姿势改变诱发或加重眩晕，多数于回头时发生。猝倒、神清，可自行立起，说不出原因。••交感神经型•可与神经根型并发，有交感兴奋或抑制症状。如眼睑无力，视力漠糊，瞳孔扩大，眼窝胀痛，流泪；头痛，偏头痛，眩晕，颈枕部痛，心率加快或减慢，心前区痛，血压升高，肢冷，遇冷觉肢如针刺，或手指发热，痛过敏，发红。或偏汗、耳鸣、耳聋、眼球震颤，Romberg征（闭眼双足尖并拢站立不稳）阳性，或三叉神经出口处痛、压痛、枕大神经痛，舌下神经功能障碍等。•食管压迫型•症状：咽喉干涩、咽喉部疼痛、明显异物、吞咽困难、音哑等咽喉、食道症状，以食道后壁粘膜炎性渗出、不同程度的溃疡、憩室形成等病理改变为诊断依据。•混合型•临床上常常有上述几型的症状混合存在，这种混合存在的现象使颈椎病的临床表现更为复杂。颈椎相关疾病：视力障碍、猝倒、心律失常、心绞痛、高血压、胃肠功能紊乱等。并发症•1.吞咽障碍•吞咽时有梗阻感、食管内有异物感，少数人有恶心、呕吐、声音嘶哑、干咳、胸闷等症状。这是由于颈椎前缘直接压迫食管后壁而引起食管狭窄，也可能是因骨刺形成过速使食管周围软组织发生刺激反应所引起。•2.视力障碍•表现为视力下降、眼胀痛、怕光、流泪、瞳孔大小不等，甚至出现视野缩小和视力锐减，个别患者还可发生失明。这与颈椎病造成自主神经紊乱及椎-基底动脉供血不足而引发的大脑枕叶视觉中枢缺血性病损有关。•3.颈心综合征•表现为心前区疼痛、胸闷、心律失常（如早搏等）及心电图ST段改变，易被误诊为冠心病。这是颈背神经根受颈椎骨刺的刺激和压迫所致。•4.高血压颈椎病•可引起血压升高或降低，其中以血压升高为多，称为“颈性高血压”。由于颈椎病和高血压病皆为中老年人的常见病，故两者常常并存。•5.胸部疼痛•表现为起病缓慢的顽固性的单侧胸大肌和乳房疼痛，检查时有胸大肌压痛。这与颈6和颈7神经根受颈椎骨刺压迫有关。•6.下肢瘫痪•早期表现为下肢麻木、疼痛、跛行，有的患者在走路时有如踏棉花的感觉，个别患者还可伴有排便、排尿障碍，如尿频、尿急、排尿不畅或大小便失禁等。这是因为椎体侧束受到颈椎骨刺的刺激或压迫，导致下肢运动和感觉障碍所致。•7.猝倒•常在站立或走路时因突然扭头出现身体失去支持力而猝倒，倒地后能很快清醒，不伴有意识障碍，亦无后遗症。此类病人可伴有头晕、恶心、呕吐、出汗等植物神经功能紊乱的症状。这是由于颈椎增生性改变压迫椎动脉引起基底动脉供血障碍，导致一时性脑供血不足所致。二、康复评定（一）临床检查常规检查对每例患者的基本检查，包括详细地询问病史，及进行体格检查等。X线检查CT、磁共振成像检查TCD、椎动脉造影肌电图X线检查•通过X线片医生可以了解到颈椎的生理曲度、椎间隙改变、是否有骨质增生、关节错位等正侧位片了解颈椎曲度和椎体错位情况•张口位片可以了解第1、2颈椎之间的关系是否正常正常•动力位片（即过屈过伸位）是了解颈椎稳定性的重要途径•斜位片判定椎间孔中神经受压的情况CT、磁共振•对于椎间盘突出的位置、移位方向、大小显示清晰，使医生清楚了解到脊髓是否受压及受压的情况•TCD或椎动脉造影以了解颈椎部位的血管病变情况。TCD椎动脉造影•肌电图了解颈丛神经受损情况表面肌电检测NORAXON表面肌电仪是目前国际上唯一可以动态检测肌肉功能的仪器，主要用于肌力、肌疲劳度、肌反应等肌肉功能检测。MCUMCU（颈椎神经肌肉功能检测）系统，是国际上唯一可以客观量化评估患者的颈椎神经肌肉的控制能力、颈椎关节活动度、颈椎各运动方向肌耐力、疼痛指数、时间力量曲线和肌力图样等数据。•特征性检查•（1）前屈旋颈试验令患者颈部前屈、嘱其向左右旋转活动。如颈椎处出现疼痛，表明颈椎小关节有退行性变。•（2）椎间孔挤压试验（压顶试验）令患者头偏向患侧，检查者左手掌放于患者头顶部、右手握拳轻叩左手背，则出现肢体放射性痛或麻木、表示力量向下传递到椎间孔变小，有根性损害；对根性疼痛厉害者，检查者用双手重叠放于头顶、间下加压，即可诱发或加剧症状。当患者头部处于中立位或后伸位时出现加压试验阳性称之为Jackson压头试验阳性。•（3）臂丛牵拉试验患者低头、检查者一手扶患者头颈部、另一手握患肢腕部，作相反方向推拉，看患者是否感到放射痛或麻木，这称为Eaten试验。如牵拉同时再迫使患肢作内旋动作，则称为Eaten加强试验。•（4）上肢后伸试验检查者一手置于健侧肩部起固定作用、另一手握于患者腕部，并使其逐渐向后、外呈伸展状，以增加对颈神经根牵拉，若患肢出现放射痛，表明颈神经根或臂丛有受压或损伤。（二）功能评定1.运动功能评定2.疼痛评定3.ADL评定4.社会心理学评定预防生活、工作习惯的改变工作习惯在坐姿上，要尽可能保持自然端坐位，调节桌、椅之间的高度比例，避免头颈部过度后仰或前倾、前屈，使头、颈、肩、胸保持正常生理曲线预防调摄•在工作一段时间后，一般在30分钟左右，让头颈部向另一方向转动•进行相反方向转动时宜轻柔、缓慢，在短时间内重复数次，以达到该方向的最大运动范围为佳。日常生活习惯•避免看书、看电视时倚着沙发，或半躺半靠在床头；体育活动之前，应进行较充分的准备活动，防止颈椎及其它部位的外伤。冬季应注意保暖。预防调摄•仰卧位颈部应枕在枕头上，不能悬空，使头部保持略后仰，高度依据个人情况而定，一般为12～16cm。这样，枕头的支点与颈背部弧度相适应，才能衬托颈曲，以保持正常的生理曲线状态。预防调摄模仿自然界一些动物的形体活动，如苍龟缩颈、大鹏展翅、白鹅引颈等，使项背部肌肉得到充分的舒缩、伸展，以利于消除项背部肌肉的疲劳。并进行肌肉负荷训练，以增强肌力。具体描述如下：•①苍龟缩颈：如乌龟将头颈缩回躯体一样。双臂下垂，置于体后，同时极度耸肩、扩胸，头颈后仰，下缩，两目直视头顶正上方，使项背部肌肉强力收缩持续5秒钟，然后完全放松回位。连续做30次为1组，每日早晚各做1组。颈椎练功法②白鹅引颈：如天鹅伸展长颈吞食。在矢状面上以下颏引领头颈，做前伸、后缩的环状活动。连续做30次为1组，每日早晚各做1组。③大鹏展翅：双臂外展，双手十指交叉，掌心扣于头后部，肩臂向