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ICU病人镇痛镇静济南军区总医院ICU田昭涛GeneralHospitalofJiNanCommandGeneralHospitalofJiNanCommandGeneralHospitalofJiNanCommandGeneralHospitalofJiNanCommand抗感染休克.容量肝肾衰竭呼吸衰竭镇静心脏衰竭GeneralHospitalofJiNanCommand玩火应有度镇静需评估GeneralHospitalofJiNanCommand镇静需要合理的评估镇静程度过浅使病人继续处于焦虑和恐惧中；过深又会延长机械通气时间，影响血液动力学；合理的评估十分必要。GeneralHospitalofJiNanCommand3种常用评估标准Ramsay标准评分；镇静一激动评分(sedation—agitation—scale，SAS)；Brussels镇静评分(Brusselssedationscale)。GeneralHospitalofJiNanCommandRamsay标准评分评分临床特点1焦虑．激动，躁动2合作，安静，接受机械通气3镇静．有反应能力，可服从命令4入睡，刺激眉间反应迅速5入睡，刺激眉间反应迟钝6入睡，刺激眉间无反应Ramsay标准评分最早提出，应用最广，分级明确，易于掌握；GeneralHospitalofJiNanCommand镇静-激动（SAS）评分分级细致，尤适于机械通气的患者评分临床特点7危险的激动牵拉气管插管，企图拔动尿管，爬上床围攻击医护人员．翻来覆去。6十分激动虽经频繁口头提醒，要求其克制，但不能平静，需束缚其身体；常咬气管插管。5激动焦虑或轻度激动，企图坐起．经医护人员解释可安静。4安静且合作安静易唤醒．听从医护人员指令3镇静牵拉气管插管不易唤醒，声音刺激和轻摇病人身体可转醒，但很快又恢复至原来状态，可听从简单指令：2深度镇静可被物理刺激唤醒，但不能交流．亦不听从指令．可有自发运动。1不能被唤醒对有害刺激只有轻微或几乎无反应，不能交流．不能听从指令GeneralHospitalofJiNanCommandBrussels镇静评分评分临床特点1不能被唤醒2对疼痛刺激有反应．但对声音刺激无反应3对声音刺激有反应4清醒且平静5激动Brussels镇静评分相对简单易记，各级别之间差别明显。GeneralHospitalofJiNanCommand必须指出，不同的病人有不同的镇静水平，而同一个病人的不同病程，又也有不同的镇静水平。例如，在Ramsay评分中对于一般的ICU病人宜在Ramsay3分；对于手术后较大创伤后使用肌松药的病人应使其达到Ramsay5-6分；相反，对于病情平稳的患者只需达到Ramsay2分。又如，在SAS评分中某病人处于急性呼吸窘迫综合征．呼吸机辅助通气时，SAS应达2分，使患者处于深度镇静；而几周后．当患者脱机后，SAS为4分较为合适。GeneralHospitalofJiNanCommandICU病人镇痛治疗的方法与药物选择药物治疗：阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药镇痛非药物治疗：心理治疗物理治疗祖国医学：针灸、推拿、按摩等GeneralHospitalofJiNanCommand1、阿片类镇痛药镇痛效价舒芬太尼芬太尼吗啡哌替啶（杜冷丁）（5-10）*（100-180）100-18011/10GeneralHospitalofJiNanCommand推荐意见：1．应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇痛目标（C级）2．对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。3．急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。4．瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。5．持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）。GeneralHospitalofJiNanCommand2、非阿片类中枢性镇痛药近年来合成的镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药。曲马多可与阿片受体结合，但亲和力很弱，对μ受体的亲和力相当于吗啡的1/6000，对k和δ受体的亲和力则仅为对μ受体的1/25。镇痛强度约为吗啡的1/10。GeneralHospitalofJiNanCommand3、非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)NSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶----环氧化酶（COX）达到镇痛效果。代表药物如对乙酰氨基酚、氯诺昔康、帕瑞昔布钠（parecoxibsodium)等。GeneralHospitalofJiNanCommand帕瑞昔布钠（parecoxibsodium特耐)镇痛强度：40mg相当于吗啡6mg。起效时间：7-13min，有效时间：6-12h。联合应用：如阿片类。安全性：不影响血小板、胃肠道不良反应显著低。在非心血管手术中连续应用3天不增加心血管的危险。用法与用量：40mg静脉注射或肌肉注射1/12h，日最大剂量80mg，可用盐水或葡萄糖配制。注意事项：1.连续应用不超过3天。2.不能替代阿司匹林。3.胃肠道并发症。4.皮肤反应。如：皮肤粘膜眼综合征、多形性红斑等。GeneralHospitalofJiNanCommand4、局麻药物局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好，目前常用药物为布比卡因和罗哌卡因。推荐意见：局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测（C级）。GeneralHospitalofJiNanCommandICU病人镇静治疗的药物选择苯二氮卓类：咪唑安定氯羟安定安定镇静丙泊酚α2受体激动剂（同时有镇痛）GeneralHospitalofJiNanCommand1、咪唑安定苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。作用强度是安定的2~3倍，其血浆清除率高于安定和氯羟安定，故其起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人。但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显；部分病人还可产生耐受现象。丙泊酚、西米替丁、红霉素和其他细胞色素P450酶抑制剂可明显减慢咪唑安定的代谢速率。GeneralHospitalofJiNanCommand2、氯羟安定ICU病人长期镇静治疗的首选药物（？）由于其起效较慢，半衰期长（作用较安定强5倍，半衰期12-16h），故不适于治疗急性躁动。氯羟安定的优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。缺点是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死代谢性酸中毒及高渗透压状态。LiuLL,GropperMA.Postoperativeanalgesiaandsedationintheadultintensivecareunit.Aguidetodrugselection.Drugs,2003;63(8):755-67GeneralHospitalofJiNanCommand3、安定安定具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动病人的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。GeneralHospitalofJiNanCommand苯二氮卓类药物有其相应的竞争性拮抗剂—氟马西尼(flumazenil)，但应慎重使用，需注意两者的药效学和药动学差异，以免因拮抗后再度镇静而危及生命。GeneralHospitalofJiNanCommand丙泊酚丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显。丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升。GeneralHospitalofJiNanCommand丙泊酚丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症。2%丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率曾军等，丙泊酚和咪唑安定用于ICU机械通气镇静效果的比较,《临床麻醉学杂志》，2004，20（11）GeneralHospitalofJiNanCommand推荐意见1．对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。（C级）2．需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。（B级）3．短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级)4．长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。(C级)5．对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。(A级)6．镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。(C级)GeneralHospitalofJiNanCommand常用镇静药物的负荷剂量与维持剂量参考药物名称负荷剂量维持剂量咪唑安定0.03-0.3mg/kg0.04-0.2mg/kg/hr氯羟安定0.02-0.06mg/kg0.01-0.1mg/kg/hr安定0.02-0.1mg/kg丙泊酚1-3mg/kg0.5-4mg/kg/hrGeneralHospitalofJiNanCommandα2受体激动剂α2受体激动剂有很强的镇静、抗焦虑作用，且同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物的用量，其亦具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和/或低血压。右美托咪定（dexmedetomidine）由于其α2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。其半衰期较短（约2h），可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。但由于价格昂贵，目前在ICU中尚未得到普遍应用。HayashiY,MazeM.Alpha一2adrenoceptoragonistsand二.thesis.BrJAnaesth,1993,71:108KhanZP,FergusonCN,JonesRM.Alpha一2andimidazolinerecepteragonists.Anaesthesia,1999,54:146GeneralHospitalofJiNanCommand我科2009年9月~2010年5月对40例机械通气患者进行右美托咪定镇静的临床观察，方法：40例需机械通气的内科病人随机分为咪达唑仑组（A组）和盐酸右美托咪定+咪达唑仑组（B组），每组20例。记录镇静前的APACHEⅡ评分、Ramsay评分和PaO2/FiO2指标。记录镇静中4h、6h和12h的心率、血压和呼吸。镇静达12h时停止药物输注，每30min评估一次镇静深度，记录恢复时间，达到满意镇静深度的时间，镇静满意程度。结果：90%患者单独使用盐酸右美托咪定就能达到满意的镇静效果，如果联合使用咪达唑仑也只需要很低的剂量。结论：对机械通气的病人以盐酸右美托咪定为基础的镇静能提高咪达唑仑的镇静效果。（《中国药物警戒》2010年9月发表）GeneralHospitalofJiNanCommand小结1.度：就像火一样，可以带来文明也可以造成灾难。2.用药原则：从小量、缓慢开始。3.加强监测：早发现早处理。GeneralHospitalofJiNanCommand