目标导向的程序化镇痛镇静

目标导向的程序化镇痛镇静荣誉责任忠诚1入院病情持续性上腹痛20小时在当地以急性胰腺炎入院入院后迅速出现喘憋，呼吸急促，伴大汗，并血压下降T：36.9℃，P：124次/分Bp：85/62mmHg，R：45次/分腹部膨隆，触软上腹部压痛及反跳痛2014.6.8血淀粉酶1124U/L，ALT31.0U/L,AST31U/LTBIL13umol/L，DBIL3umol/L，GLU14mmol/L，甘油三酯：6.49mmol/L，总胆固醇：11.60mmol/L腹部CT平扫：符合急性胰腺炎CT表现胸部X线平片：双肺弥漫性斑片状渗出影。血气分析：PH7.28，PaO267,血钾6.3，血钙0.69荣誉责任忠诚2一般情况糖尿病史2年未正规诊治39岁男性，肥胖体型体重指数约29.76.吸烟20年无酗酒荣誉责任忠诚3入院诊断1.急性重症胰腺炎（APACHⅡ评分）2.休克，分布性？代谢性酸中毒电解质紊乱（高钾血症，低钙）3.急性呼吸窘迫综合征4.Ⅱ型糖尿病5.高脂血症荣誉责任忠诚4主要治疗措施腹腔，肺部感染的预防控制营养支持肾脏功能替代荣誉责任忠诚5重症急性胰腺炎患者镇痛镇静的目的荣誉责任忠诚6常规镇痛镇静的医嘱镇痛目标CPOT≤30.9%氯化钠49ml+舒芬太尼50ug微泵静推镇静目标-2≤RASS≤10.9%氯化钠40ml+咪达唑仑50mg0.9%氯化钠48ml+咪达唑仑400ug荣誉责任忠诚7ARDS的镇痛镇静医嘱镇痛目标CPOT≤30.9%氯化钠49ml+舒芬太尼50ug微泵静推镇静目标RASS≤-40.9%氯化钠40ml+咪达唑仑50mg0.9%氯化钠48ml+右美托咪定400ug肌松0.9%氯化钠50ml+阿曲库铵100mg荣誉责任忠诚8如何实现医嘱目标？如何实现医嘱目标？目标导向的程序化镇痛镇静荣誉责任忠诚9目标导向的程序化镇痛镇静定义：以医嘱镇痛镇静评分为目标，按程序应用药物手段以消除患者疼痛，减轻患者焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘。荣誉责任忠诚10疼痛评估工具•无•意•识•障•碍11疼痛评估工具意识障碍患者CPOT(Critical-CarePainObservationTool)指标0分1分2分1.面部表情没有肌肉紧张，放松的皱眉，面部肌肉紧张除以上表情外，双眼紧闭2.身体运动安静平躺/侧卧，正常体位动作慢而小心，按摩疼痛部位拉管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员3.四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力被动运动时有阻力，紧张僵硬被动运动时阻力异常大，无法完成肢体伸缩运动4a.人机同步（气插或气切者）呼吸机报警次数少，耐受呼吸机报警可自动停止，虽咳嗽但可耐受报警频繁，人机对抗4b.发声（针对无气插或气切者）没有声音或说话时音调正常叹气或呻吟哭泣或呜咽12镇静评估工具RichmondAgitation-SedationScale(RASS):Richmond躁动镇静评分分值状态临床症状+4攻击行为明显的好战行为、暴力行为、对工作人员构成直接的危险+3非常躁动不安抓或拔除引流管或各种插管；具有攻击性+2躁动不安频繁的无目的动作，与呼吸机抵抗+1烦躁不安焦虑不安，但动作不是猛烈的攻击0清醒状态且平静-1昏昏欲睡不能完全清醒，但声音刺激能够叫醒并维持觉醒状态（睁眼/眼睛接触≥10sec）-2轻度镇静状态声音能叫醒并有短暂的眼睛接触（≤10sec）-3中度镇静状态声音刺激后有动静或睁眼反射（但无眼睛接触）-4深度镇静状态对声音刺激无反应，但身体刺激后有动静或睁眼反应-5不可叫醒状态对声音或身体刺激均无反应13镇痛流程图医嘱（镇痛药物，目标：FPS/CPOT≤3)药物首剂及维持剂量的执行（药物敏感者慎用）首剂后首次效果评估FPS/CPOT＞3（镇痛不足调整剂量）每小时评估（维持剂量下的镇痛效果）目标达到14镇静流程图医嘱（镇静原因、药物选择范围、首选药物、目标：-2≤RASS≤0）药物首剂及维持剂量的执行（药物敏感者慎用、血容量不足、休克患者酌情或遵医嘱使用）首剂后首次效果评估（RASS评分）处理：提高药物剂量或考虑联合镇静持续评估（维持剂量下的镇静效果）-2≤RASS≤0RASS＞0（镇静不足）RASS＜2（镇痛/静过度）处理：降低药物滴定速度或停用并使用拮抗剂，更换另一种药物，汇报医生。荣誉责任忠诚15总结无评估勿镇静无监测勿执行系统、坚决执行评估与监测是镇痛镇静规范的前提与保证