小肠结肠疾病

1小肠结肠疾病1.肠梗阻2.肠系膜血管疾病3.炎性肠病4.肠憩室病5.结肠癌6.肠息肉和肠息肉病7.小肠肿瘤8.肠扭转2调整后的讲课顺序1.肠梗阻2.肠扭转3.肠系膜血管疾病4.结肠癌5.小肠肿瘤6.炎性肠病7.肠息肉和肠息肉病8.肠憩室病肠梗阻【大纲】（1）病因与分类（2）病理生理变化（3）临床表现和诊断（4）单纯性和绞窄性肠梗阻的鉴别3（5）机械性和麻痹性肠梗阻的鉴别（6）高位与低位肠梗阻的鉴别（7）治疗（一）病因与分类（5）分类依据具体分类1.原因（1）机械性（器质性）1）肠壁病变：最常见，如肿瘤、炎性狭窄等。2）肠管受压：如粘连带压迫、肠扭转、肠套叠等。3）肠腔堵塞：如寄生虫、粪块、异物等。（2）动力性（肠壁肌肉运动功能失调所致）麻痹性：如腹部手术、急性弥漫性腹膜炎等所致痉挛性（3）血运性因肠系膜血管栓塞或血栓形成使肠壁血运障碍，继而导致肠绞窄坏死致肠内容物不能正常运行。机械性肠梗阻——（1）肠壁病变：最常见如肿瘤、炎性狭窄。4（2）肠管受压：如粘连带压迫、肠扭转、肠套叠。肠套叠5（3）肠腔堵塞：寄生虫、粪块、异物。分类依据具体分类2.肠壁血循环情况单纯性：无肠管血运障碍。绞窄性：伴有肠壁血运障碍，甚至肠管缺血坏死。分类依据具体分类3.梗阻部位高位：空肠上段。低位：回肠末端和结肠。4.梗阻程度完全性：肠腔完全不通。·闭袢性肠梗阻：一段肠袢两端完全阻塞，最易发生肠壁坏死和穿孔；不完全性：肠腔部分不能通过。5.发展过程快慢急性（多见）慢性，多为低位结肠梗阻。6（二）病理和病理生理变化1.肠管（1）急性单纯性机械性完全性肠梗阻：梗阻部位以下：肠管空虚。梗阻部位以上：肠蠕动增强，液体、气体积聚，肠管扩张、膨胀。梗阻部位愈低、时间愈长，膨胀愈明显，肠壁变薄，肠腔压力增高，可使管壁发生血运障碍，有血性渗出物。梗阻部位：可发生绞窄、穿孔——急性腹膜炎。（2）麻痹性肠梗阻：因小、大肠均无蠕动，全肠管扩张。（3）慢性肠梗阻：多为不完全性梗阻，肠壁可代偿性肥厚。2.全身（1）体液丢失：生理状态：胃肠道每日约8000ml分泌液，绝大部分被再吸收。肠梗阻后：①不能进食、呕吐——胃肠道液体大量丢失；②低位梗阻——肠液不能被吸收而潴留在肠腔内；③肠管过度膨胀，肠壁水肿——血浆向肠壁、肠腔、腹腔渗出。④肠绞窄——丢失大量血液。7结果——血容量减少及酸碱平衡失调——缺水、休克、低氯低钾性碱中毒（十二指肠第一段梗阻）或代酸。重要：梗阻部位不同，电解质紊乱不同（2）感染和中毒：细菌大量繁殖，产生的毒素从肠内渗透至腹腔被吸收,引起严重化脓性腹膜炎和全身中毒症状。（3）呼吸功能障碍：因腹胀、膈上升，腹式呼吸减弱易致缺氧。（4）休克：早期：体液丢失——低血容量性休克；后期：如有肠绞窄、坏死、穿孔或感染,大量毒素被吸收,引起全身中毒反应——感染性休克、肾衰竭、呼吸衰竭乃至多器官衰竭综合征——死亡。（三）临床表现和诊断1.临床表现——共同的表现：痛、吐、胀、闭（停止排气排便）和腹部体征。（1）症状——痛、吐、胀、闭。1.腹痛：机械性肠梗阻：阵发性绞痛，伴肠鸣、腹部“气块”在腹中窜动。剧烈的持续性腹痛——绞窄性肠梗阻。胀痛——麻痹性肠梗阻。2.呕吐：早期——反射性，吐出物为食物或胃液，进食即吐。后期——反流性。高位——早、频繁、吐出物少、多为胃十二指肠内容；低位——迟、次数少、吐出物多、可为粪性。麻痹性——溢出性呕吐。3.腹胀：高位——不明显；低位及麻痹性——全腹显著腹胀；8肠扭转：为闭袢性肠梗阻，腹胀不均匀。4.排便排气停止：完全性：不再排便排气。高位梗阻与肠套叠、肠系膜血管栓塞：可有少量排便。（2）体征：机械性肠梗阻：可见肠型、逆蠕动波、有压痛。肠鸣音亢进、气过水音或金属音。绞窄性——腹膜刺激征，可触及肿块。麻痹性——主要是腹膨隆，而无上述体征。（3）影像学检查：常用立位腹部透视或X线平片。可见多数液气平面。空肠黏膜环状皱襞可显示“鱼肋骨刺”状。疑有肠套叠：钡灌肠摄片。9（4）实验室检查：单纯性肠梗阻：早期（-）。病情发展、加重，有血液浓缩。绞窄性肠梗阻：白细胞和中性粒细胞比例增高,电解质酸碱平衡失调。呕吐物和大便潜血（+）。（四）单纯性和绞窄性肠梗阻的鉴别——极其重要！下列情况，考虑绞窄（7）：1.发病急骤、进展快、腹痛剧烈，持续性或阵发性转为持续性，有时出现腰背痛，呕吐出现早、重、频。2.早期出现休克或抗休克治疗后改善不明显。3.有明显腹膜刺激征和全身炎性反应（体温上升、脉率增快、白细胞计数增高）。4.腹部不对称隆起或触及孤立胀大肠袢。5.血性呕吐物、血性胃肠减压液、血性黏液便、血性腹腔渗出物。6.积极非手术治疗无效。7.腹部X线片示孤立胀大肠袢不随时间而改变位置，有假肿瘤状影或肠间隙增宽。怎么记？——原创记忆口诀（TANG）腹痛剧烈持续疼，呕吐出现早重频，腹胀偏偏不对称，大便呕吐为血性。早期休克治无效，腹膜刺激体温升。孤立肠袢片中见，腹腔积液现了身。（五）机械性和麻痹性肠梗阻的鉴别机械性麻痹性腹痛呕吐腹胀肠鸣音X线阵发性绞痛，绞窄时为持续性剧痛明显（除结肠梗阻外）除低位结肠梗阻外，可不明显亢进梗阻近端部分肠管胀气，液平持续性胀痛，较轻不明显显著，全腹减弱、消失大、小肠均完全扩张10（六）高位与低位肠梗阻的鉴别高位低位腹痛部位呕吐呕吐物腹胀X线中上腹早、频多为胃内容不明显无明显液平中下腹晚、少或无粪性物明显有多个液平、阶梯状（七）治疗——原则：纠正全身病理生理变化和解除肠梗阻。1.基本处理（无论是否手术，都需要）：（1）胃肠减压。（2）纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡。（3）防治感染：针对大肠杆菌和厌氧菌的抗生素。（4）对症。2.解除梗阻适应证方法非手术治疗1.单纯性粘连性；2.麻痹性或痉挛性；3.炎症性不完全性；4.蛔虫或粪块所致；5.肠套叠早期。①基本处理。②针对不同的病因，选择胃肠灌注生植物油驱虫、低压空气或钡剂灌肠使肠套叠复位。③如梗阻加重为完全性机械性、有绞窄危险时应转手术治疗。【重要考点】肠绞窄的判断①肠壁已呈黑色并塌陷；②肠壁失去张力，无蠕动，肠管扩大，对刺激无收缩反应；③相应的肠系膜终末小动脉无搏动，说明肠管已无生机。手术1）非手术治疗无效者；2）绞窄性；3）肿瘤和先天性①解除病因：粘连松解；肠套叠或肠扭转复位；肠切开取异物；②肠切除肠吻合术：用于肠管肿瘤、炎性肠狭窄、肠壁坏死。③短路手术：做梗阻近端与远端肠袢侧侧吻合术。适用于梗阻原因不能切除者（如肿瘤广泛浸润、肠粘连成团）；11畸形引起。④肠造口或肠外置术，二期手术治疗原发病：适用于全身情况差不允许做复杂手术，又伴急性结、直肠梗阻者。目的：解除梗阻，使肠道通畅。【实战演习】绞窄性肠梗阻最容易发生的酸碱失衡是（）A.代谢性酸中毒B.代谢性碱中毒C.呼吸性酸中毒D.呼吸性碱中毒E.呼吸性酸中毒和代谢性碱中毒【答案】A急性肠梗阻不会出现哪个变化（）A.代谢性酸中毒B.代谢性碱中毒C.肠壁变薄，肠腔压力升高，肠腔因气体和和液体的积聚而膨胀D.肠壁代偿性肥厚E.肠壁血运障碍【答案】D绞窄性肠梗阻的临床表现，错误的是（）A.出现腹膜刺激征B.持续剧痛无缓解C.呕吐血性或棕褐色液体D.肠鸣音消失E.X线显示膨胀突出的孤立肠袢，随时间改变位置【答案】E单纯机械性肠梗阻腹痛的原因是（）A.炎症渗液刺激腹膜B.梗阻部位以上肠管强烈蠕动C.梗阻部分以下肠管痉挛D.梗阻部位肠管坏死E.腹腔内脏神经受到刺激【答案】B关于肠梗阻的呕吐，以下那项是错误的（）A.结肠梗阻是低位梗阻，一般很晚才出现呕吐B.高位小肠梗阻呕吐出现早，呕吐物为胃内容物C.低位小肠梗阻呕吐出现早频繁D.麻痹性肠梗阻呈溢出性呕吐E.绞窄性肠梗阻呕吐物为血性12【答案】C关于肠梗阻腹痛的描述，哪项不正确（）A.绞窄性肠梗阻为持续性腹痛B.血运性肠梗阻为剧烈的腹部绞痛，哌替啶可缓解C.机械性肠梗阻表现为阵发绞痛D.麻痹性肠梗阻为胀痛E.结肠梗阻表现为胀痛【答案】B绞窄性肠梗阻的体征不包括（）A.呕吐物为血性液B.腹部有孤立胀大的肠襻C.全腹膨胀D.有腹膜刺激征或固定压痛E.疼痛为持续性，阵发加重【答案】C机械性肠梗阻患者腹平片显示下列何种变化时应考虑绞窄性肠梗阻的可能（）A.扩张肠段黏膜呈鱼刺状B.扩张肠段呈梯形排列C.近端肠段扩张，远端肠段未见气体D.孤立肠段扩张且较固定E.上述各项均不正确【答案】D下列检查中对鉴别单纯性肠梗阻和绞窄性肠梗阻最有帮助的是（）A.腹平片可见多个液气平B.腹腔穿刺抽出血性物C.血白细胞明显升高，中性分类超过90%D.血气分析提示血氧分压降低E.血生化检查提示电解质紊乱【答案】B肠梗阻诊断明确后最重要的是确定（）A.梗阻原因B.梗阻的部位C.梗阻的程度D.梗阻的发生速度E.梗阻是否引起肠绞窄【答案】E13有关麻痹性肠梗阻的临床表现下列哪项是不正确的（）A.腹胀往往显著B.腹痛为持续性钝痛C.肠鸣音高亢伴气过水声D.常无阵发性绞痛E.X线检查提示大、小肠全部充气【答案】C关于麻痹性肠梗阻以下那种说法不正确（）A.腹胀显著B.呕吐较重C.肠鸣音减弱或消失D.腹痛为持续性胀痛E.大肠小肠均充气扩张【答案】B低位肠梗阻与高位肠梗阻的不同之处主要是（）A.肛门无排气、排便B.以呕吐为主C.以腹胀为主D.有无血便E.有无腹膜炎【答案】C高位小肠梗阻的主要症状是（）A.腹胀B.肠型和蠕动波C.呕吐D.血便E.停止排气排便【答案】C我国成人肠梗阻最常见原因（）A.肠粘连B.肠套叠C.肠扭转D.腹内疝E.肠肿瘤【答案】A下列除哪项外均说明肠管已失去生机（）A.肠壁已失去张力及蠕动能力14B.肠管麻痹扩大，对刺激无收缩反应C.肠壁已呈黑色D.肠管麻痹扩大，对刺激无收缩反应E.用等渗生理盐水纱布热敷及0.5%普鲁卡因作肠系膜根部封闭后，肠管蠕动恢复蠕动，由暗红色转为淡红色【答案】E在急性肠梗阻的保守治疗过程中，关键性的措施是（）A.胃肠减压B.纠正水、电解质酸碱平衡失调C.缓解肠痉挛性疼痛D.输血E.抗生素应用【答案】B女性，28岁，急性阑尾炎并腹膜炎术后6天,腹部胀痛不适，呈持续性，伴恶心、呕吐，排气排便消失。腹部检查见全腹膨胀，未见蠕动波，肠鸣音消失，全腹均有压痛，轻度反跳痛。腹平片见小肠及结肠均有充气及液平，据此拟诊断为（）A.急性不完全性结肠梗阻B.急性机械性高位小肠梗阻C.急性机械性低位小肠梗阻D.急性完全性机械性小肠梗阻E.麻痹性肠梗阻【答案】E男，65岁，腹痛、腹胀、停止排气排便3天。3年前曾行阑尾切除术。立位腹平片示右下腹可见两个小肠气液平面，应诊断为（）A.阑尾残株炎B.克隆病C.溃疡性结肠炎D.粘连性肠梗阻E.胆囊炎【答案】DA.机械性绞窄性肠梗阻B.血运性肠梗阻C.痉挛性肠梗阻D.麻痹性肠梗阻E.机械性单纯性肠梗阻1.右半结肠癌引起的梗阻【答案】E2.乙状结肠急性扭转属于15【答案】A3.腹膜炎可引起【答案】D4.急性肠炎可引起【答案】CA.蛔虫性肠梗阻B.麻痹性肠梗阻C.绞窄性肠梗阻D.单纯性肠梗阻E.血运性肠梗阻1.腹部可扪及索状团块【答案】A2.腹部可有痛性包块伴有休克【答案】C3.腹胀，肠鸣音消失或减弱【答案】BA.痉挛性肠梗阻B.麻痹性肠梗阻C.机械单纯性肠梗阻D.血运性肠梗阻E.机械绞窄性肠梗阻1.乙状结肠癌引起【答案】C2.小肠急性扭转引起【答案】E3.阑尾炎可引起【答案】B二、肠扭转【大纲】（1）病因（2）临床表现（3）治疗16·肠袢沿其系膜长轴扭转360°～720°——闭袢性肠梗阻。·伴有系膜血管受压——肠绞窄。·好发：小肠、乙状结肠和盲肠。（一）病因1.解剖因素粘连、乙状结肠冗长、游离盲肠等。2.物理因素饱餐后、粪便，肿瘤等。3.动力因素强烈的蠕动或体位的突然改变。（二）临床表现1.小肠扭转·青壮年，饱餐剧烈活动后；·症状：起病急剧发展迅速，腹痛起自脐周，放射至腰背部，呈持续性、阵发性加重，呕吐频繁，并可出现早期休克；·查体：腹部可触及有压痛的扩张肠袢；·X线：液平面。172.乙状结肠扭转·有便秘习惯的老年人；·症状：腹部持续胀痛，腹胀明显且不对称，停止排气排便；·X线：巨大双腔充气的肠袢