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第七章创伤蒋忠勇创伤—概况创伤是目前全球死亡和残疾的首要原因，在美国，创伤致残人数达110万人/年，死亡20万人/年，住院医疗费用高达100亿美元/年我国继肿瘤、心、脑血管病之后第四位重要死因死亡及伤残人群75%是青壮年最主要的原因－－交通伤1990’年全球每年因交通事故致伤约1500万，致死约70万，而在汽车发达的美国平均每天有115人死于交通事故我国1960年的致伤18637人，致死5762人2002年致伤56万，致死11万，相当于每天因交通事故致伤1534人，致死301人！社会发展把创伤的救治提到了前所未有的重要位置创伤的分类1创伤后的病理生理变化2创伤评分系统37第一节概述概论创伤创伤急救是指各种物理、化学和生物等致伤因素作用于机体，造成组织结构完整性损害或功能障碍是急诊医学的重要组成部分，反映了现代医学进步和经济发展的必然需求创伤分类–依据致伤原因锐器伤：刺伤、切割伤钝器伤：挫伤、挤压伤切线动力：擦伤、切割伤(laceration)火器伤：子弹、弹片冲击伤：高压、高速气浪创伤分类—按损伤类型分类（二）按创伤有无伤口分类1．闭合伤(closedinjury)伤情并不一定很轻，其难点在于确定有无体腔脏器损伤。如腹部闭合伤，可能引起腹内空腔或实质性脏器损伤。闭合性胸部伤，可引起胸腔内器官损伤，如肺破裂、血胸、气胸。闭合性颅脑伤，可发生脑挫裂伤、颅内血肿。创伤分类—按损伤类型分类•（二）按创伤有无伤口分类2．开放伤有皮肤完整性遭到破坏，甚至可引起深部器官损伤者，如擦伤、撕裂伤、切割伤、砍伤、刺伤、火器伤等。开放伤有外出血，受伤时细菌侵人，感染机会增多。创伤分类—按损伤类型分类（二）按创伤有无伤口分类2．开放伤按有无穿透体腔分：(1)非穿透伤：投射物穿入体壁而未穿透体腔的损伤。(2)穿透伤：投射物穿透体腔(颅腔、胸腔、腹腔、盆腔、脊髓腔、关节腔等)而造成的脏器和组织损伤。多为重伤。创伤分类—按损伤程度分类按伤情轻重和需要紧急救治先后分类1．轻伤主要是局部软组织伤，暂时失去作业能力，无生命危险，或只需小手术者。生命体征平稳，一般为轻微的撕裂伤和扭伤。2．重伤主要是广泛软组织伤、四肢长骨骨折及一般的腹腔脏器伤等，但一般无生命危险，但须严密观察病情变化，应在12h内处理。3．危重伤指危及生命或治愈后有严重残疾者，如严重颅脑损伤、严重休克，内脏伤。随时有生命危险者。四、病理生理1．致伤因素与临床特征多发伤因创伤部位多，伤情严重，组织破坏广泛，生理扰乱大。尤其钝性伤往往比贯穿伤的伤情更严重而复杂。不同的致伤因素将引起不同的病理特征。二、创伤后的病理生理变化1．致伤因素与临床特征较局限的冲击：常致腹内空腔脏器伤，如小肠撞击在脊柱前所致的穿孔、断裂、肠系膜血管破裂等。但有时致伤暴力作用的部位与方式不易判断，亦有在很轻微的创伤情况下，如平地跌倒、从自行车跌下等，当时未发现严重创伤，但随后却出现严重情况，如肝脾延迟性破裂，胸腔、颅内延迟性出血等。二、创伤后的病理生理变化急性炎症平时具有红、肿、热、痛、机能掩藏等变化，同随时常伴有发热、白细胞增多等全身反应。致炎因子作用于机体后，一方面引发组织细胞的损坏，使局部组织细胞显现变性、坏死；另一方面，诱导机体抗病机能增加，以益于清除致炎因子，使受损组织得到修复，从而使机体的内环境以及内环境和外环境之间达到新的均衡。全身炎症反应综合征（SIRS）：是因感染或非感染病因作用于机体而引起的机体失控的自我持续放大和自我破坏的全身性炎症反应。SIRS指的是由感染、烧伤、创伤、手术、胰腺炎以及缺血一再灌注等多种因素引起的一种全身性炎症反应，并具有以下两项或两项以上的体症：①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜4.3kPa；④白细胞数＞12.0×10.9／L或＜4.0×10.9/L或幼稚细胞＞10%。它不一定均由致病菌引起，许多非感染因素也可以引起SIRS。其中伴有微生物存在或侵入正常活体组织而引起炎症者能称为感染，SIRS伴有严重感染时称之为脓毒症。2．机体应激反应剧烈由于多发伤失血，导致低血容量性休克，颈动脉窦及主动脉壁压力感受器兴奋，通过中枢兴奋交感一肾上腺髓质系统，释放去甲肾上腺素和肾上腺素，使心跳加快加强，提高心排出量。外周小血管收缩，内脏、皮肤及四肢血流量减少，血管内外的体液转移来调节心血管的功能和补偿血容量的变化，以保证心脑能得到较好的血液灌注。二、创伤后的病理生理变化2．机体应激反应剧烈低血容量又使肾血流量减少，激活肾素一血管紧张素一醛固酮系统，促进肾小管对钠的重吸收和增加排钾，从而促进水份的重吸收；另外，下丘脑一垂体系统分泌大量的抗利尿激素，促进远端肾小管对水的重吸收，并使细胞外液量增加,升高血压。二、创伤后的病理生理变化2．机体应激反应剧烈这些应激反应在短时间内对机体有利，但如失血量大，持续时间长，失血得不到及时纠正，上述保护性措施减弱和血管收缩延长，组织在低灌注状态下所形成的毒性物质，如缓激肽、5-羟色氨、血栓素、前列腺素等，使毛细血管通透性增加，导致循环体液进一步丢失。二、创伤后的病理生理变化2．机体应激反应剧烈由于缺氧，ATP减少，钠泵衰竭，又使细胞内液增加，因此造成严重血容量丢失，外周循环灌注低下，使血流动力学受损。二、创伤后的病理生理变化3．免疫功能抑制，易继发感染机体遭受严重创伤后，破坏的组织激活血管活性介质及活性裂解产物，导致异常炎性反应，抑制免疫功能，尤其是细胞免疫功能。主要表现在创伤早期外周血中出现大量幼稚型单核细胞，巨噬细胞趋化性、吞噬功能、杀菌活性能力明显下降。二、创伤后的病理生理变化3．免疫功能抑制，易继发感染近年研究证明，创伤早期继发感染来源于肠腔。正常肠道内寄生着厌氧菌及革兰阴性菌和革兰阳性菌构成肠道微生物，由于严重创伤后出血性休克引起肠粘膜缺血水肿，局部坏死，肠道机械屏障遭到破坏，肠道内细菌穿过肠粘膜上皮细胞或间隙进入固有层，侵入淋巴、血流并扩散至全身，这个过程叫“细菌移位”。肠源性感染多为两种以上的细菌混合感染。二、创伤后的病理生理变化4．高代谢状态创伤后高代谢是机体在遭受烧伤、创伤、大手术和大出血等情况下发生的一种应激性反应。多发伤后代谢的改变主要是由于失血性休克及创伤应激反应引起的。常在伤后第三天出现高代谢反应，可持续14～21天。二、创伤后的病理生理变化病理生理4．高代谢状态高代谢反应包括心血管和代谢的变化，一般表现为心率加快，心输出量增加，外周循环阻力下降，血中白细胞增加，静息能耗增加，氧耗量增加，糖类、脂类和氨基酸的利用增加；糖代谢紊乱，糖原分解、脂肪动员，血糖升高；肌肉蛋白严重分解，尿氮丢失，血尿素氮升高，负氮平衡显著。因此，高代谢状态若不控制，将发展成为多器官功能衰渴。5．易发生多器官功能衰竭多发伤病人在休克基础上合并感染易发生多器官功能衰竭。多器官功能衰竭是指伤前器官功能良好的健康人群受到严重创伤后，在治疗过程中序贯发生的两个或两个以上的器官功能衰竭。二、创伤后的病理生理变化二、创伤评分系统院前评分（一）创伤指数（TI）5～9分为轻伤；10～16分为中度伤；＞17分为重伤。现场急救人员可将TI＞10分的伤员送往创伤中心或大医院1356部位四肢躯干背部胸腹部头、颈部创伤类型撕裂伤钝挫伤刺伤弹道伤循环正常7.98~12.90P100次/分BP7.98kPaP140次/分BP、脉搏50或测不到意识嗜睡恍惚浅昏迷深昏迷呼吸胸痛呼吸困难发绀无呼吸创伤评分1．昏迷评分2．呼吸频率3．呼吸困难5.毛细血管充盈4．收缩血压上述5项相加为创伤评分，低于12分者生存率很低GSC评分14～15为5分11～13为4分8～10为3分5～7为2分3～4为1分20～24为4分25～35为3分＞35为2分＜10为1分无为0分无为1分有为0分＞90mmHg为4分70～89mmHg为3分50～69mmHg为2分0～49mmHg为1分无脉搏为0分正常为2分延迟2秒以上为1分无为0分院前指数（PHI）分值01235收缩压(mmHg)10086~10075~850~84脉搏（次/分）51~119≥120≤50呼吸（次/分）正常浅或费力10或须插管意识状态正常模糊或烦躁言语不能理解CRMAS评分法指标分值210循环（C）毛细血管充盈正常毛细血管充盈迟缓无毛细血管充盈SBP100mmHgSBP85~99mmHgSBP85mmHg呼吸（R）正常费力，浅或35次/分无自主呼吸胸腹（A）无压痛有压痛连枷胸、板状腹或有穿通伤运动（M）正常只对疼痛刺激有反应无反应语言（S）正常言语错乱，语无伦次说话听不懂或不能发音总分9～10为轻伤，7～8为重伤，6分为极重度伤应用举例120救护车到达某事故现场后发现：某患者，男，36岁，自3m高处坠落，神志淡漠，只对疼痛刺激有反应，言语对答错乱，血压85/50mmHg，脉搏110次/分，呼吸频率18次/分；枕部头皮有长约5cm裂口，胸部有皮肤擦伤，呼吸幅度正常。腹部查体无异常，胸部有压痛，骨盆挤压征及分离征（+），脊柱查体无异常，四肢多处挫擦伤，活动正常，毛细血管充盈迟缓。请应用PHI（院前指数）和CRAMS评分法分别对其进行评分？答：PHI=2（收缩压）+0（脉搏）+0（呼吸）+5（意识）=7分，可初步判断为重伤。CRAMS评分=1（毛细血管充盈迟缓，收缩压80mmHg）+2（呼吸正常）+1（胸部压痛）+1（指对疼痛刺激有反应）+1（言语错乱）=6分，为极重伤。第二节多发伤、复合伤多发伤VS复合伤VS联合伤多发伤：指同一解剖部位或脏器有两处以上的损伤复合伤：指两种以上的致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤联合伤：指创伤造成膈肌破裂，既有胸部伤，又有腹部伤，又称胸腹联合伤伤情评估尽快实施一问、二看、三测、四摸、五穿刺等检测程序。①问：问外伤史、外力的方向、受伤部位、着地部位、伤后的表现及处理。②看：看呼吸、面色、瞳孔、伤部情况、有无开放性伤口、有无活动性出血。③测：测血压、脉搏、血氧饱和度，初步判断患者是否处于休克状态。④摸：摸应从头到脚，检查患者颈椎有无压痛及气管位置、颅骨有无塌陷、行胸部挤压试验，检查腹部有无压痛、反跳痛、肌紧张，检查骨盆挤压试验和四肢有无异常活动、骨擦音、压痛，摸脉搏的强弱和皮肤的温度、湿度及异常感觉。⑤穿刺：疑有胸、腹部损伤者立即进行胸腔穿刺、腹腔穿刺，并行床边B超检查。1头颅伤：颅骨骨折伴有昏迷、半昏迷的颅内血肿、脑挫伤及颌面部骨折2颈部伤：颈部外伤伴有大血管损伤、血肿、颈椎损伤3胸部伤：多发肋骨骨折、血气胸、肺挫伤、纵膈纵隔、心脏、大血管和气管破裂多发伤4腹部伤：腹内出血，腹内脏器破裂，腹膜后大血肿5泌尿生殖系统损伤：肾破裂，膀胱破裂，子宫破裂，尿道断裂，阴道破裂6复杂性骨盆骨折(或伴休克)多发伤7脊椎骨折、脱位伴脊髓伤，或多发脊椎骨折8上肢肩胛骨、长骨骨折，上肢离断9下肢长管状骨骨折，下肢离断10四肢广泛皮肤撕脱伤多发伤急救转送院内急诊室救治与护理1、现场急救脱离危险环境、保持呼吸道通畅维持有效循环血量、心肺复苏处理创伤性气胸、保持好离断肢体伤口处理、抗休克、现场观察原则：先救命，后保护功能；先重后轻；先急后缓2、转运伤病患者体位1搬运方法2转运注意事项3观察病情4病人转运方法转运要求1.动作轻巧、安全、有效、减轻痛苦，减少损伤。2.先作好止血、包扎、固定后，再转运。3.移动病人时注意保护受伤部位的，要注意托好病人头、肩、背、腰、臀及下肢。4.做好转运前的准备工作，对各种导管、急救仪器保护好并固定安全放置。5.转运过程中随时观察病情。6.搬运在平地、上下坡、上下楼梯应趋于水平状态7.多人搬运或抬起担架时要注意统一口令统一行动伤病患者体位一般创伤病患者取仰卧位；颅脑伤、颌面部伤应侧卧位或头偏向一侧，避免分泌物阻塞呼吸道；胸部伤取半卧位或伤侧向下的低斜坡卧位，以减轻呼吸困难；腹部伤取仰卧位，膝下垫高使腹壁松弛；休克患者取中凹位，以增加回心血量。院内救护