黑色素瘤的护理查房

2015.03护理查房---右额叶占位（黑色素瘤）引言想必很多人都看过电影《非诚勿扰2》，当中李香山(孙红雷饰演)说过一句话“有痣赶紧点”，印象比较深刻，最后由于未及时治疗而遗憾的离开了人世，他所患的是皮肤的一种恶性肿瘤，即黑色素瘤。黑色素瘤什么是黑色素瘤?黑色素瘤是指有恶性变化的色素斑痣，但并非所有的黑色素瘤一定由斑痣恶变而来，也可以自然发生。色素痣发展为黑色素瘤的概率比较低，大概有1%--3%几率，创伤、慢性刺激、烧伤、感染、放射等都可能引起斑痣发生恶变。足跟、头颈及四肢是其好发部位。一般小痣如出现逐渐增大，色素加深，四周出现炎症反应，色素向周围正常皮肤扩散或出现像卫星样的小黑点，就应该开始注意有恶变的可能了。另外，如斑痣破溃出血，经常发生感染，发痒疼痛时，也应予以重视。黑色素瘤黑色素瘤又是怎么发生脑转移的呢?黑色素瘤是一种恶性度较高的肿瘤，比较少见，但容易发生转移。脑是黑色素瘤比较容易发生转移的部位，95%恶性黑色素瘤患者的直接致死原因是肿瘤在中枢神经系统的播散。恶性黑色素瘤常为脑内多发性转移，多为皮肤的黑色素瘤经血液转移至颅内。任何年龄都可能发生，一般男性发病率高于女性，而且约7%的患者没有明显的临床症状。黑色素瘤脑转移的症状多不典型，头痛是最常见的症状，但黑色素瘤患者只要有神经系统症状出现，像呕吐、抽搐、意识障碍等都应该考虑有脑转移的可能。病史简介患者XXX，男性，37岁，汉族，系头痛10天加重2天，伴恶心、呕吐，于2015-02-12入院。头颅MRI示：右额叶占位，患者病程中有恶心、呕吐，无四肢抽搐，饮食睡眠尚可，两便正常。患者入院时神志清楚，查体合作，双瞳孔等大等圆，光反应灵敏，四肢肌力及肌张力正常。患者既往有慢性乙肝病史，09年行右大腿皮肤黑色素瘤切除术，10余年前行阑尾切除术。病史简介入院后完善相关检查，于2015-02-16在全麻下行神经导航下幕上深部肿瘤切除术。患者术中出现急性脑膨出，关颅后立即复查头颅CT，提示右颞枕减压性硬膜外血肿，量约100ml，急诊行右颞枕开颅硬膜外血肿清除术。术毕后，转ICU继续治疗。病史简介2015-02-18术后第一天由ICU转入我科，患者神志模糊（2-198:00患者意识转为清楚）、双瞳孔等大、光反应灵敏、呼吸平稳，氧气3L/min吸入（2-26停）；心电监护示：窦性心律，律齐（2-21停）；切口外观无渗出，皮下引流管及硬膜外引流管引流通畅（2-18停）；保留尿管通畅（2-20停）；医嘱予特护（2-21改І护）及抗炎、脱水、止血、补液、抗癫痫等治疗。2015-03-06患者康复出院，四肢活动正常。0.9%NS50ml+丙戊酸钠0.4g5ml/h静脉泵入自我形象紊乱焦虑、恐惧、预感性悲哀潜在并发症水电解质紊乱潜在并发症脑疝有便秘的危险潜在并发症肝功能损害感染的危险潜在并发症癫痫舒适的改变疼痛护理诊断焦虑、恐惧、预感性悲哀相关因素：与了解疾病相关知识，担心预后有关护理目标：患者能配合治疗和护理，缓解不良情绪护理措施：①入院宣教，建立和谐护患关系②分散病人注意力，尽量减少外界的压力和不良刺激③帮助病人和家属找到社会支持的力量，增强病人的信心护理评价：患者焦虑症状得到缓解，能够接受帮助护理诊断【一】自我形象紊乱相关因素：与手术导致的伤口有关护理目标：使患者能正确面对疾病，以积极的心态生活护理措施：①介绍疾病相关知识②给予精神支持，改善情绪，多给予鼓励。护理评价：患者出院时心理状态良好护理诊断【二】舒适的改变：疼痛相关因素：与手术的切口有关护理目标：减轻患者疼痛，增强其舒适的感觉护理措施：①遵医嘱及时使用止痛药物②予心理护理③制定合理的睡眠计划护理评价：病人的疼痛感得到缓解护理诊断【三】有感染的危险相关因素：与手术及管道的置入有关护理目标：使患者术后体温维持在正常范围护理措施：①遵医嘱合理使用抗生素。②加强管道护理，尽早拔管③术后注意监测体温变化④加强口腔护理。护理评价：患者术后未发生感染护理诊断【四】潜在并发症：癫痫相关因素：与肿瘤转移到右额叶有关护理目标：预防癫痫的发生护理措施：①遵医嘱使用抗癫痫药物②嘱患者不可单独外出③加强巡视，尽早发现癫痫症状，及时处理护理评价：患者未发生癫痫症状术前：患者口服左乙拉西坦0.5gPoBid术后：0.9%NS50ml+丙戊酸钠0.4g5ml/h静脉泵入（2-19改为左乙拉西坦0.5gPoBid）护理诊断【五】潜在并发症：水电解质紊乱相关因素：与脱水剂的应用有关护理目标：水电解质、酸碱平衡维持在正常范围内护理措施：①监测出入量，遵医嘱合理补液。②监测尿比重，血电解质的测定③评估脱水指证，如皮肤弹性，体重的变化。护理评价：水电解质维持在正常范围内护理诊断【六】潜在并发症：脑疝相关因素：与脑水肿颅内压增高有关护理目标：预防脑水肿护理措施：①病情观察②保持呼吸道通畅③避免一切促使血压和颅内压增高的因素，如保持两便通畅④遵医嘱及时使用脱水剂，并观察脱水效果护理评价：住院期间未发生脑疝护理诊断【七】潜在并发症：肝功能损害相关因素：与患者有慢性乙肝病史及使用脱水剂有关护理目标：维持肝功能在正常范围护理措施：1、动态监测肝功能变化2、慎用对肝脏有损害的药物3、遵医嘱使用抗病毒药物治疗（阿德福韦酯10mgQd）4、遵医嘱使用保肝药物5、饮食指导(以清淡营养、易消化的食物为主，切勿食用油腻、辛辣的食品)护理诊断【八】有便秘的危险相关因素：与术后卧床肠蠕动减少有关护理目标：保持患者大便通畅护理措施：①予饮食指导②提供隐蔽的环境③进行适当的腹部按摩，刺激肠蠕动④必要时遵医嘱使用开塞露护理评价：患者术后未发生便秘护理诊断【九】出院指导1.进食高热量、高蛋白、富含纤维素、维生素丰富、低脂肪、低胆固醇食物，增强机体抵抗力，促进康复。2.注意休息，避免劳累。3.保持心情愉快，可以适量参加一些娱乐性活动。4.手术切口处，半个月内避免浸湿、搓擦。5.忌烟、酒、咖啡、浓茶及辛辣等刺激性食物。6.遵医嘱复诊行放疗或化疗。7.加强自我观察，若有病情加重、头痛等情况应随时就诊。—Thanksforyourlistening