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1第六章社区常见慢性病的护理2教学目标一、掌握慢性病的概念、特点；临终关怀的概念、原则；临终患者的健康需求；如何对临终患者及家属进行死亡教育二、熟悉慢性病危险因素；社区慢性病管理的原则和策略；社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义；社区护理人员在慢性病管理中的作用；如何帮助家属应对悲伤三、了解慢性病流行病学特点及社区管理流程；我国慢性病管理的现状3教学内容•第一节慢性病概述•第二节常见慢性病患者的社区护理与管理4第一节概述•一、慢性病的概念、分类、现状、危险因素及特点•二、慢性病流行病学特点•三、社区慢性病管理模式5慢性病，即慢性非传染性疾病（noninfectiouschronicdisease,NCD）：是一类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的传染性生物病因证据、病因复杂或病因未完全确认的疾病的概括性总称。（一）慢性病的概念6（二）慢性病的分类1）精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、焦虑、抑郁等2）呼吸系统疾病：慢性支气管炎、COPD等3）循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病等4）消化系统疾病：消化性溃疡、脂肪肝、肝硬化等5）内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、肥胖等6）肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病等7）恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、白血病等按国际疾病系统分类法（ICD-10）分类71）致命性慢性病2）可能威胁生命的慢性病3）非致命性慢性病（二）慢性病的分类按影响程度分8慢性病现状据2015年10月5日世界卫生组织发表的题为《预防慢性病：一项至关重要的投资》全球性报告中指出：慢性病是世界上最首要的死亡原因，由慢性病造成的死亡约占所有死亡的60％。慢性病死亡的50%为心血管疾病。所有慢性病死亡的80％发生在低收入和中等收入国家，大多数年龄在45~65岁之间，无论是男性还是女性，慢性病死亡率基本相同。9中国疾病负担构成慢性病现状102012年1月，中国卫生部部长、中科院院士陈竺在“2011中国慢性病防控论坛暨中国健康促进联盟成立大会”表示，中国人慢性病正处于井喷状。NCD已成为中国的头号健康威胁。慢性病现状11慢性病现状12慢性病现状13慢性病患病率（‰）慢性病现状14中国和部分国家主要慢病死亡率（每十万人）比较慢性病现状15（三）慢性病的危险因素不良的生活方式：不合理膳食、缺乏身体活动、使用烟草自然环境和社会环境:空气污染、噪音污染、水土污染；教育普及程度、医疗保键体系个人的遗传和家庭因素：家庭共同的生活习惯精神心理因素：压力引起紧张、焦虑和恐惧，从而使血压升高、降低免疫力16（四）慢性病的特点1.一果多因，一因多果：高血压2.发病隐匿，潜伏期长3.病程长：终生患病4.可预防5.不可治愈6.对生活质量影响大17二、慢性病的流行病学特点1.慢性病成为死亡的主要原因2．慢性病的危险因素日益流行吸烟率下降经常饮酒率下降主动参加体育锻炼的人增多超重和肥胖者增加血脂异常患病率上升城市居民膳食结构不尽合理其他变化（城市化趋向明显、人口老龄化突出）3.慢性病相关的医疗费用上升18危险因素与慢性病之间的内在关系模式图1.不可改变的危险因素年龄性别种族遗传2.中间危险因素肥胖高血压高血糖血脂异常3.可改变的危险因素不合理膳食缺乏身体活动吸烟过量饮酒慢性病高血压、脑卒中、冠心病、糖尿病、恶性肿瘤、慢阻肺遗传易感性和环境因素19社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义社区慢性病管理的原则社区慢性病管理策略社区慢性病管理的工作任务与模式慢性病社区管理流程三、慢性病病人的社区管理模式20（一）社区卫生服务机构开展慢性病管理的意义1.有利于利用慢性病的自身特点，提高治疗效果2.有利于降低成本，增强社区居民的健康3.有利于发挥社区卫生服务机构的优势，更好地利用卫生资源4.有利于降低医疗费用211.强调在社区及家庭水平上降低最常见慢性病的共同危险因素，进行生命全程预防2.三级预防并重，采取以健康教育、健康促进为主要手段的综合措施3.全人群策略和高危人群策略并重4.新型慢性病保健模式发展5.加强社区慢性病防治的行动6.建立以政策及环境改变为主要策略的综合性社区行为危险因素干预项目（二）社区慢性病管理的原则22慢性病预防：贯穿生命全过程NCDprevention:aLifeCourseApproachAgeDevelopmentofNCDFetalLifeAdultLifeAdolescenceInfancyandChildhoodSESInfectionPEMMicronutrientsGrowthratePhysicalActivityFoodbehaviourObesitySendentarismInactivitySmokingEstablishedadultriskybehavioursDiet/Physicalactivity,Tobacco,AlcoholBiologicalrisksSocioeconomicstatusEnvironmentalconditionsSESMother’sNutritionGrowthbirthweightAccumulatedriskSource:WHO/NMH/NPH/ALC,2001GeneticsusceptibilitytoNCDs2324三级预防一级预防：心理、行为、环境、社会因素及生物因素中可控制的综合预防二级预防：早发现、早诊断、早治疗三级预防：预防并发症，推迟恶转时间，减少失能和伤残健康教育与健康促进是主要的手段25慢性病防控26针对慢性病的优先干预措施资料来源:Beaglehole和其他作者，“应对慢病危机的优先行动”，2011(53)271.环境层次：通过政策和监管干预措施2.共同和中间危险因素的层次：通过人群生活方式干预3.疾病早期和已明确阶段的层次：通过对全人群、高危个体、患者进行临床干预（三）社区慢性病管理策略28工作任务：健康调查健康评价健康干预模式：全科团队（四）社区慢性病管理的工作任务与模式29作为全科团队成员与其他卫生技术人员协同开展工作利用全科的知识和技能延伸护理服务范围一专多能的综合服务能力满足社区居民多方面的需求在社区卫生服务中心、社区居委会与社区居民中起到桥梁和纽带作用社区护理人员在慢性病管理中的作用30（五）慢性病的社区管理流程17231一、高血压患者的社区管理二、糖尿病患者的社区管理1．筛查2．随访评估3．分类干预4．健康体检国家基本公共卫生服务规范（2011版）第二节常见慢性病患者的社区护理与管理32案例李先生，50岁。吸烟20年，父亲患高血压，死于脑卒中。间断性头痛、头晕、心悸、失眠、乏力2个月来就诊，BP180mmHg/114mmHg。医生初步诊断为：原发性高血压。1.说出高血压的主要危险因素。2.对李先生进行有效的社区护理。工作任务33（一）高血压概述高血压已成为我国突出的公共卫生问题高血压患病率上升迅速全国高血压病人数为2.66亿每5个成人中至少有1人患高血压病34临床表现一般可有头晕、头痛、头胀、项强、耳鸣、眼花、心悸、失眠等症状，多于精神紧张、情绪波动或劳累后出现。早期除血压升高外，体征或实验室检查可无明显的异常；后期则因并发心脑肾不同程度的损害而有相应的表现。35（一）高血压流行病学特点即三多：致病原因多、多种代谢紊乱、多脏器损害；三高：患病率高、致残率高、死亡率高；三低：知晓率低、治疗率低、控制率低；一复杂：发病机制复杂。36（二）高血压的危险因素不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄超重/肥胖性别饮食习惯遗传因素过量饮酒精神因素37（三）诊断标准在未服用抗高血压药物的情况下，非同日三次测血压,收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压。血压水平的定义和分类类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压＜130＜85正常高值130～13985～89高血压≥140≥901级高血压（轻度）140～15990～992级高血压（中度）160～179100～1093级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩期高血压≥140＜9038（四）高血压病人的社区管理1.高血压的社区管理内容（1）高血压筛查辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg告诉居民要保证每年至少测量1次血压若正常，即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg若高于正常，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg纳入高血压患者管理有必要时建议转诊至上级医院，2周内随访转诊情况若确诊高血压去除可能引起血压升高的原因，复查非同日3次血压高危人群建议其至少每半年测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导39（2）随访评估与分类干预1.测量血压2.评估是否存在危急情况：·收缩压≥180mmHg·舒张压≥110mmHg·意识改变·剧烈头痛或头晕·恶心呕吐·视力模糊、眼痛·心悸、胸闷·喘憋不能平卧·心前区疼痛·血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况·评估上次随访到此次随访期间症状·评估并存的临床症状·评估并记录最近一次各项辅助检查结果·测量体重、心率，计算BMI·评估患者生活方式，包括吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等·评估患者服药情况血压控制满意即收缩压140mmHg且舒张压90mmHg，无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重初次出现血压控制不满意即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,下同或有药物不良反应·连续2次随访血压控制不满意·连续2次随访药物不良反应没有改善·有新的并发症出现或原有并发症加重按期随访调整药物，2周时随访建议转诊，2周内主动随访转诊情况告诉所有接受随访的高血压患者·出现哪些异常时应立即就诊·进行针对性生活方式指导·每年应进行1次较全面健康检查辖区内35岁以上确诊的原发性高血压患者根据评估结果进行分类干预1.高血压的社区管理内容40高血压病人的社区护理高血压病人的护理运动护理血压及症状监测饮食护理心理护理健康指导用药护理41案例王阿姨，45岁。1年前无明显诱因出现体重减轻，近日出现口干、多饮、多尿，入院检查空腹血糖19.87mmol/L,T36.3℃，P76次/分，R18次/分，BP136/88mmHg，神志清楚，双肺叩诊呈清音，心尖搏动位置正常，无震颤。初步诊断：2型糖尿病。现血糖得到控制，病人回家继续治疗。1.做好糖尿病病人的社区管理。2.指导糖尿病病人及家属做好护理工作。工作任务42（一）糖尿病概述43临床表现44（二）糖尿病的危险因素45不可改变的危险因素可改变的危险因素遗传因素糖耐量异常年龄不合理膳食妊娠糖尿病史超重/肥胖巨大儿生产史缺乏运动多囊卵巢综合征（PC0S）高血压、高血脂精神紧张46（三）诊断标准1.糖尿病症状+任意时间血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)2.空腹血糖(FPG)≥7.0mmol/L(126mg/dl)3.OGTT试验中，2hPG血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)47（四）糖尿病的社区管理糖尿病筛查对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并接受医务人员的健康指导。48随访评估与分类干预1.测量血糖、血压2.评估是否存在危急情况：血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg有意识或行为改变呼气有烂苹果样丙酮味心悸、出汗食欲减退、恶心、呕吐多饮、多尿腹痛有深大呼吸、皮肤潮红持续性心动过速体温超过39摄氏度视力模糊、眼痛有上述情况之一紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊情况。评估上次就诊到此次就诊期间症状并存的临床症状最近一次各项辅助检查结果测量体重，计算BMI，检查足背动脉搏动生活方式，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食控制等服药情况血糖控制满意（空腹血糖7.0mmol/L）,无药物不良反