ARDS-镇静镇痛

ARDS的镇静镇痛ARDS-名称及由来1967年Ashbaugh等首先描述“成人中的急性呼吸窘迫”(AcuteRespiratoryDistressinadults)1971年Petty等正式命名为综合征“成人呼吸窘迫综合征”(AdultRespiratoryDistresssyndrome)1992年美欧共识会议（AECC）重新定义和命名改称:急性呼吸窘迫综合征（AcuteRespiratoryDistresssyndrome)首次提出急性肺损伤的概念（ALI）AECC定义与标准（1992）起病PaO2/FiO2胸片PAWP(mmhg)ALI急性≤300双侧浸润＜18＊ARDS急性≤200双侧浸润＜18＊＊或无左房高压的临床证据颇多质疑：急性起病确切时间？作为主要诊断标准的PaO2/FiO2不考虑PEEP和FiO2胸片双侧浸润，判读者之间的差异？程度与范围？PAWP可靠性和实用性？ALI和ARDS仅分两级，敏感性和特异性？中华呼吸病分会诊断标准(草案)有发病的高危因素急性起病,呼吸频数和（或)低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS时PaO2/FiO2≤200mmHg胸部X线检查两肺浸润阴影PCWP≤18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿中华医学会呼吸病分会,中华结核和呼吸杂志，2000,23:203欧洲重症医学会（ESICM)第46次年会（德国柏林，2011年10月5日）急性呼吸窘迫综合征的柏林定义时程已知临床发病或呼吸症状新发或加重后1周内胸部影像学a双肺斑片影—不能完全用渗出、小叶/肺塌陷或结节解释水肿起源无法用心力衰竭或体液超负荷完全解释的呼吸衰竭。如果不存在危险因素，则需要进行客观评估(例如超声心动图)以排除流体静力型水肿。急性呼吸窘迫综合征的柏林定义ARDS轻度中度重度发病时间已知的临床侵害后1周内发生/或加重呼吸症状低氧血症PEEP或CPAP≥5cmH2OPaO2/FiO2201-300PEEP或CPAP≥5cmH2OPaO2/FiO2≤200PEEP或CPAP≥10cmH2OPaO2/FiO2≤100肺水肿原因呼吸衰竭不能完全用心衰或液体超负荷解释影像学异常双侧致密影双侧致密影至少3个象限致密影其他生理紊乱N/AN/AVECORR（10L/min)或静态顺应性＜40ml/cmH2OPaCO2（40mmHg）标化的分钟通气量(VECORR)=VE×PaCO2/40mmHg）ARDS死亡率02040608083848586878889909192939495969798年死亡率(%)MilbergJAMA1995;273:306ARDS的治疗任务艰巨，但有进步改善ARDS预后的治疗小潮气量保护性通气策略肌松剂在ARDS中的应用小潮气量降低ALI/ARDS患者死亡率肌松剂改善ALI/ARDS患者预后肌松剂改善ARDS的可能机制降低氧耗促进人机协调改善氧合预防或减轻呼吸机相关性肺损伤镇静＆ARDS?强烈持久的应激反应对机体造成的损害…交感神经兴奋神经-内分泌-免疫系统的变化炎性反应镇静镇痛有无必要！“又动了，再加个钉子！”ICU环境因素65.8%34.2%不能忍受能忍受噪音医护操作74.8%25.2%不能耐受能耐受(翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等)NoplaceismorephobicthanICU没有哪个地方比ICU更恐怖了！镇静的必要性推荐意见：所有的危重病患者都有权利获得足够的镇痛、镇静治疗。(C级)中华医学会重症医学分会.重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006).中国实用外科杂志,2006,26(12):893·中国ICU的镇静现状系统镇静以镇痛为基础，有镇静计划和目标根据SAS或BIS评分调节镇静剂量连续镇静无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量无镇痛或间断给予镇痛药治疗间断镇静仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛药无镇静未给予任何镇痛、镇静剂马朋林中国危重病急救医学2008中国ICU的镇静现状镇静计划总例数(%)MV例数(%)系统镇静24(10.3)24(14.7)连续镇静73(31.2)58(35.6)间断镇静27(11.5)20(12.3)无镇静110(47.0)61(37.4)合计234(100)163(100)镇静镇痛对ARDS的肺保护作用降低机体氧耗改善人机同步性降低跨肺压降低气道阻力调控炎症反应镇静镇痛降低呼吸氧耗，改善组织缺氧呼吸窘迫是ARDS突出的临床表现☺平静呼吸时，呼吸肌肉氧耗仅占全身氧耗得3-5%呼吸窘迫使呼吸氧耗增加至机体氧输送的50%以上增加心脏做功，心肌氧耗明显增加必然导致其他组织缺氧，肠道、肾脏首先受害镇静镇痛改善人机同步性人机对抗、人机不同步在ARDS机械通气中发生率很高ARDS由于肺泡塌陷，肺牵张感受器受刺激后呼吸形式改变，极易出现人机不同步。如无效触发、人机对抗，导致气道压力升高，出现呼吸机相关性肺损伤。人机不同步无效触发双触发人机不协调—吸气流速小scooped-out人机不同步的影响改善人机同步性可能具有重要意义镇静镇痛可以更好保证机械通气，改善氧合呼气末正压或潮气量分布更加均匀使下垂部位的肺泡塌陷有所改善改善V/Q比值降低平均气道压，减轻肺损伤。镇静镇痛改善ARDS氧合镇静镇痛降低ARDS跨肺压呼吸机相关性肺损伤与ARDS预后相关VALI：萎陷伤、生物伤、气压伤、容积伤ARDS患者死亡的重要原因之一严重影响机械通气ARDS患者的预后ARDS肺保护性策略：限制平台压，防止呼吸机相关性肺损伤使肺泡扩张的压力是跨肺压促进肺泡扩张的压力=气道内压力-胸膜腔压力气道内压力胸膜腔内压力镇静剂可以抑制呼吸减少主动吸气，导致胸腔压明显下降，降低跨肺压。跨肺压过高是容积伤的主要诱因之一。减少主动性呼气，能够更好的控制PEEP水平，从而减轻萎陷伤镇静镇痛减轻呼吸机相关肺损伤镇静镇痛降低气道阻力ARDS是一种急性弥漫性炎症性肺损伤镇静镇痛抗炎效应Propofolhasanti-inflammatoryeffectsPropofolhasanti-inflammatoryeffects程序化镇静以镇痛为基础、有镇静计划和目标;并根据镇静评分调节镇静剂用量。程序化镇静的意义CritCareMed.1999;27(12):2609-15.缩短MV时间、ICU留治时间和总住院天数程序化镇静的意义SkrobikY,AnesthAnalg.2010;111(2):451-63.显著降低30天死亡风险程序化镇静的实施CritCareMed.2006;34-374镇痛镇静监测与评估每日唤醒镇静镇痛的撤离镇痛镇静计划和目标ICU内常用的镇静药物苯二氮卓类咪达唑仑、氯硝安定、安定丙泊酚异丙酚500mg/50ml；200ml/20ml中枢性α受体激动剂右美托咪定200ug/2ml小结镇静镇痛是ARDS常规治疗重要组成部分不仅是消除不适，降低应激通过多种机制发挥肺保护作用镇痛镇静成为ARDS实施肺保护的有效手段之一