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房室腔定量测定建议-------美国心脏超声指南与标准委员会房室腔定量测定写作组联合欧洲心脏学会心脏超声分会的报告苏州大学附属第一医院心超室周炳元2008.2背景•由于心超的便携性、多功能性，心超在心脏影像中占主导地位，现广泛应用急诊室、手术室及ICU病房。•近年来心超方法及技术进展很快。由于高频探头、谐波成像、全数字机器、左室造影和其他技术的发展，图像的质量有显著改善。•心腔大小、心肌质量、心室功能定量测定是临床重要且经常性的工作。•心超的标准化测量不连续，没有象其他影像学那样成功。有时甚至认为不可靠。•美国心脏超声指南与标准委员会房室腔定量测定写作组联合欧洲心脏学会心脏超声分会对以往的建议更新。•文章中提到的方法并不是在每个病例都能做到的。心超测量概述•虽然新技术如宽频探头、谐波成像、左室造影应用，图像质量得到改善。图像优化需要一些每个切面的专门知识及细节问题。•患者左臂应上伸展开肋骨。表1.二维定量测定图像获取与设置要点目的方法减少心脏移位平静或暂停呼吸(呼气末)最大图像分辨率必要的最小探查深度尽量高的探头频率调节增益、动态范围、侧向及纵向增益在合适范围频帧＞30帧/秒谐波成像B-colorimaging避免心尖缩短直侧卧位Cut-out床垫避免依赖可触及的心尖搏动最好的内膜边界声学造影确认收缩、舒张末期二尖瓣活动、腔室大小而不是ECG心超测量概述•数字化仪器或工作站的图像获取最佳图像频贴至30帧/秒。窦性心选取有代表性的心动周期。房颤时应取R-R间期不规则时测量的平均值。避免房早、室早后的第一个心动周期。•谐波成像广泛应用于临床来提高图像，尤其是声窗很差时。虽然谐波成像技术减少心内膜边界的丢失，已有文献表明此技术存在系统误差，即高估室壁厚度和心肌质量，低估腔室内径和容积。但此误差小于不同检查者之间及同一检查者多次测量之间的误差。心超测量概述•左室造影剂有助于内膜检测，提高亚图像质量测量的重复性，但有限制性。•机械指数应降低减少声能对微泡的破坏。•图像聚焦于结构感兴趣区。•微泡刚进入左室时常有额外阴影，再经过几个心动周期后能记录最佳图像。•２0%以上的心内膜探查不到时是左室造影的强适应征。心超测量概述•与经胸超声心动图(TTE)相比，经食管超声心动图(TEE)有优点也有缺陷。•TEE不能得到所有TTE测量的标准切面。•仅介绍类似于TTE标准切面的TEE测量切面。表2.评价不同超声参数界限的方法SD百分位数危险因素专家意见室间隔厚度√√LV质量√√LV大小√√LV容积√LV功能径线方法√EF√√RV大小√RV面积√PA内径√RV功能√LA容积√√√LA大小√左室的定量测量左室定量测量概述•左室的大小及功能经常由目测法来预测。•定量评价左室大小及功能在不同操作者之间存在显著偏差。•应经常比较测量的结果，特别是不同切面测量结果提示不同程度的左室功能。•重要的一点是应用eye-ballmethod判断几次定量测定的结果，避免过分依赖程序式的仅依据静止的单帖图像上的测量结果。表3.各种左室测量方法的优缺点大小/容积优点局限性内径M型超声重复性好-超声束方向经常偏离轴线-高频帧-在扭曲的心室单一测量的内径没在代表性-积累的资料丰富-正常形态的心脏最具代表性2-D引导-确认定位与心室长轴垂直-比M超频帧低-仍只在单一平面容积Simpsons’双平面法形状扭曲时准确-心尖经常缩短减少数学假想-内膜丢失-仅依靠两个平面-应用于正常人群的资料不多面积长度法-形状扭曲时部分准确-依靠数学假设-累积的资料不多质量M-超或2-D引导-积累的资料丰富-心室肌在节段性运动异常时不准确-超声束的方向性（M超）-测量误差会放大-高估左室质量面积长度法-允许乳头肌存在-对扭曲的心室准确性差缺顶椭圆体法-对扭曲的心室准确性好-基于一定的数学假设-对正常心脏资料不多内径及容积测量的一般原则•建议在胸骨旁左室长轴切面二尖瓣瓣尖水平测量室间隔厚度(SWT)，后壁厚度(PWT)及左室最小内径。•直接2D测量或在2D引导的M超上测量。•M超具有极高的时间分辨力能补充2D对附着后壁的肌小梁、室间隔的假腱索、右室的三尖瓣装置和调节束的鉴别。•M超测量的不足：即使2D引导也很难真正使M超取样线垂直于室间隔得到真正的左室最小短径。•胸骨旁短轴2D引导的M超上测量SWT、PWT及左室最小内径。此切面作为左室长轴替代，必须确认M超取样线与室间隔及左室后壁垂直。•冠心病人的左室内径及SWT、PWT测量建议用2D方法，在二尖瓣腱索水平测量，此切面室间隔在流出道下方，对对称收缩的左室可整体评价功能，对室壁运动异常的病人可评价基底段的功能。也可在2D引导的M超上测量。•直接2D测量比M超测量数值小，LV内径上限是5.2和5.5。直接2D舒张及收缩末的参考值为4.7±0.4和3.3±0.5。•采用2D测量克服M超测量因胸骨旁图像倾斜而造成的数据放大。左室容积测量•质量和容积测量最重要的切面是乳头肌短轴切面，心尖四腔和二腔切面。•左室质量测定在手工描记时应排除乳头肌。•建议左室腔面积基底部在四腔心以二尖瓣与室间隔和侧壁交界、二腔心以二尖瓣与前壁和下壁交界的连线来界定。•左室舒张末期定义为QRS起始，但定义为二尖瓣关闭或左室最大时更好。收缩末期定义为二尖瓣开放的那帧图像。二腔心时二尖瓣活动有时显示不清，以左室最大和最小来定义。左室质量的计算•临床上测量左室腔测量目的是计算左室功能。而超声心动图在流行病学的应用是评价降压治疗后人群中左室质量的改变。•左室质量的数学公式不论是M超，2D或3D，均是左室体积减去左心腔体积，得到左心心肌壳体积，再乘以心肌密度。•应用M超或2D引导的M超测量，ASE建议采用以下公式（与尸检的r＝0.9）。左室测值参考价值•按BSA计算LV质量是最好的校正方法，尽管此方法也存在争议。•男、女LV质量按BSA校正后仍然不同。•按体表面积校正后会低估超重和肥胖患者的LV质量。•测量室间隔厚度及左室后壁厚度评价左室肥厚在临床上简单易行，但其敏感性、特异性和阳性预测值均低于LV质量。女性男性参考值轻度中度重度参考值轻度中度重度线性方法LV质量，g67-162163-186187-21021188-224225-258259-292293LV质量/BSA，g/m243-9596-108109-12112249-115116-131132-148149LV质量/身高，g/m41-99100-115116-12812952-126127-144145-162163LV质量/身高2，g/m218-4445-5152-585920-4849-5556-6364相对室壁厚度，cm0.22-0.420.43-0.470.48-0.520.530.24-0.420.43-0.460.47-0.510.52室间隔厚度，cm0.6-0.91.0-1.21.3-1.51.60.6-1.01.1-1.31.4-1.61.7后壁厚度，cm0.6-0.91.0-1.21.3-1.51.60.6-1.01.1-1.31.4-1.61.72-D方法LV质量，g66-150151-171172-18218396-200201-227228-254255LV质量/BSA，g/m244-8889-100101-11211350-102103-116117-130131表4左室质量和构型界限与划分价值左室功能测量•不建议使用径线方法（M超、2D引导的M超）测定LVEF。•最常用的方法是基于修正Simpson’s原则的双平面法。当另一个正交的平面不能获取时，可用单平面法。但广泛室壁运动异常时，单平面法的运用仍受限制。•另一个测定容积和LVEF的备选方法是：Volume=［5(area)(length)］/6•EF(ejectionfraction)=(EDV-ESV)/EDV•EF界值采用男女一致的传统标准。尽管有超声和MRI的资料示女性的心功能强于男性。表5左室腔大小界限与划分标准女性男性参考值轻度中度重度参考值轻度中度重度LV内径LV舒张内径3.9-5.35.4-5.75.8-6.16.24.2-5.96.0-6.36.4-6.86.9LV舒张内径/BSA，cm/m22.4-3.23.3-3.43.5-3.73.82.2-3.13.2-3.43.5-3.63.7LV舒张内径/身高，cm/m2.5-3.23.3-3.43.5-3.63.72.4-3.33.4-3.53.6-3.73.8LV容积LV舒张容积，ml56-104105-117118-13013167-155156-178179-201201LV舒张容积/BSA，ml/m235-7576-8687-969735-7576-8687-9697LV收缩容积，ml19-4950-5960-697022-5859-7071-8283LV收缩容积/BSA，ml/m212-3031-3637-424312-3031-3637-4243表６左室功能参考值与划分标准女性男性参考值轻度中度重度参考值轻度中度重度径线方法内膜缩短分数，％27-4522-2617-211625-4320-2415-1914室壁中部缩短分数，％15-2313-1411-121014-2212-1310-11102D方法左室射血分数，％5545-5430-44305545-5430-44303D评价容积和质量的价值•3D测量容积和质量不依赖几何假设，与作为金标准的MRI测量相比，3D方法测定LV、RV容积重复性好，不同观察者及同一观察者不同次测量之间偏差小。•缺点：需窦性心律状态下，RT-3D图示图像质量比2D差。左室局部功能评价•1989年，ASE建议用16个节段对左室进行分段。•2002年，美国心脏协会心脏分段和心脏影像注册写作组建立了对所有心脏影像学适用的17分段法。•16分段时，左室质量基底段和中段各占37.5%，心尖段占25%。•对心肌灌注研究和不同影像学之间对比研究应首先17段分类法。•评价室壁运动时只有16分段法合适。左室局部功能评价•对缺血及梗死区进行局部室壁运动异常分析始于1970年。•当冠脉狭窄超过80%时，静息状态时才可能出现室壁运动异常。•运动时，50%以上管腔狭窄可能诱发出室壁运动异常。•非冠状动脉性心脏病病人亦可能出现室壁运动异常。•节段计分方法：正常可运动增强＝1分，活动减弱＝2分，无运动＝3分，反常运动＝4分，室壁瘤＝5分。室壁运动计分指数（WMSI）,WMSI=各节段室壁运动计分的总和/计分的室壁节段总数。左室重构的评价及心超在临床实验中的应用•左室重构是指心脏大小，几何构型及功能随着时间面改变。•等长运动或等张运动可引起LV、RV重构，尤其是训练有素的运动员。•其他病理状态下可引起心脏增大或室壁增厚。•1/3-1/2心梗后病人左室会进展扩大，伴有心脏几何形状的扭曲及发生二尖瓣的返流。•建议用LV容积、LV质量、LVEF、LV形状来随访生理及病理刺激的左室重构。右室及右室流出道的测量•正常右室是复杂的新月形结构包绕左室，单个2D切面不能窥见全貌。•应用切面包括胸骨旁长轴，短轴，RV流出道，心尖四腔，剑下切面，尽管如此，临床上评估RV仍不尽满意。•近来，大量研究注重右室功能评价各种心肺疾病的预后，提示常规评价右室功能是临床上必不可少的环节。•RV压力低但顺应性高，以后负荷敏感。RV大小及功能的改变预示肺血管阻力改变及左室传导来压力的改变。•RV后负荷的改变在成年人急性表现为RV扩大，慢性表现为RV肥厚。•RV内在异常如梗死和发育不良会导致RV增大和室壁变薄。•右室游离壁的正常厚度５mm，可以从2D或M超测量。尽管可以从心尖及胸骨旁长轴测量，但剑下R波时三尖瓣腱索水平测量的厚度差异小且与右室收缩压力相关。注意避免右室外膜脂肪组织和肌小梁。•从心尖四腔评价RV大小较为容易。此切面上RV腔中部直径及面积应比LV小。•应得至真正没有缩短的右室。•RV面积与LV相似且平分心尖表明RV