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作者名何亚飞单位濮阳市卫生学校第十一章异常分娩（abnormollabor）目录1.产力异常2.产道异常3.胎儿异常《产科学基础》第十一章产力异常（宫缩乏力/过强）骨产道／软产道异常胎位／胎儿发育异常正常分娩异常分娩人卫出版社《产科学基础》第十一章重点难点重点：子宫收缩乏力的临床表现及处理原则；骨产道异常的类型及处理原则；持续性枕后位及枕横位、臀先露、肩先露的诊断及处理。难点：产道异常与胎位异常的诊断及处理《产科学基础》第十一章异常分娩又称难产，产力、产道、胎儿和产妇的精神心理因素在分娩过程中相互影响，任何一个或一个以上因素发生异常，或各因素间不能相互适应，导致分娩过程受阻，称为异常分娩。《产科学基础》第十一章导入情景王女士，38岁，怀孕足月。昨日出现腹痛，大约10分钟1次。今天早晨8点因腹痛变频，约5分钟1次，来住院，上午10点医生告知宫口开大10cm，由于年龄较大，非常紧张焦虑，忧心忡忡，担心不能顺产，下午4点医生给她检查，说宫口开大3cm，未破膜，宫缩6~7分钟1次，持续30秒左右。问题：1、请判断该产妇产程进展是否正常。2、为该产妇采取恰当的处理措施。第一节产力异常产力的主要力量是子宫收缩力。子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常，简称产力异常。临床上把子宫收缩力异常分为子宫收缩乏力和子宫收缩过强两类，每类又分协调性和不协调性。以协调性子宫收缩乏力最常见。《产科学基础》第十一章第一节产力异常的分类:宫缩乏力协调性（低张性）不协调性（高张性）多为原发性多为继发性宫缩过强协调性-不协调性急产（产道无阻力时）病理缩复环（产道有阻力时）强直性子宫收缩子宫痉挛性狭窄环人卫出版社《产科学基础》第十一章第一节一、子宫收缩乏力【病因】子宫收缩乏力多由几种因素综合引起。1.头盆不称或胎位异常2.子宫因素3.精神因素4.内分泌失调5.药物影响《产科学基础》第十一章第一节【临床表现及诊断】①子宫收缩具有节律性、对称性和极性，但收缩力弱，子宫腔压力低，宫缩持续时间短，间歇期长而不规律，宫缩＜2次/10分钟。②子宫收缩达高峰时，用手按压子宫底部仍可出现凹陷。此种宫缩乏力多属继发性宫缩乏力，常在第一产程活跃期后期或第二产程出现。③常见于中骨盆和骨盆出口狭窄或持续性枕横位、枕后位等。④此种子宫收缩乏力因宫缩高峰时宫腔内压力低，又称低张性宫缩乏力,对胎儿影响较小。《产科学基础》第十一章第一节1.协调性子宫收缩乏力（低张性）①子宫收缩失去正常的节律性、对称性和极性，甚至极性倒置。②宫缩时子宫底部不强，而是子宫下段强，宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛，属无效宫缩。③产妇自觉下腹部持续性疼痛、拒按、烦躁不安，严重者出现脱水、电解质紊乱等。④因宫缩间歇期宫腔内压力比正常宫缩间歇期高，故又称高张性宫缩乏力。可出现胎心率不规律、胎儿窘迫。⑤此种宫缩乏力多属原发性宫缩乏力，应与假临产鉴别。《产科学基础》第十一章第一节2.不协调性子宫收缩乏力（高张性）3.产程曲线异常（1）潜伏期延长：潜伏期超过16小时称潜伏期延长。（2）活跃期延长:活跃期超过8小时称活跃期延长。活跃期宫颈口扩张初产妇＜1.2cm/h、经产妇＜1.5cm/h，提示活跃期延长。（3）活跃期停滞：进入活跃期后，子宫颈口停止扩张＞4小时，称活跃期停滞。（4）第二产程延长：第二产程初产妇＞2小时，经产妇＞1小时，称第二产程延长。《产科学基础》第十一章第一节（5）胎头下降延缓：在宫颈扩张减速期及第二产程时，胎头下降速度初产妇＜1cm/h、经产妇＜2cm/h，称胎头下降延缓。（6）胎头下降停滞:减速期后胎头下降停止＞1小时，称胎头下降停滞。（7）滞产：总产程超过24小时称滞产。《产科学基础》第十一章第一节【对母儿的影响】1.对产妇的影响（1）体力衰竭（2）生殖道瘘（3）产后出血（4）手术产率增加2.对胎儿的影响（1）手术助产率升高（2）新生儿产伤、颅内出血、窒息发生率增加（3）不协调性子宫收缩乏力易发生胎儿窘迫《产科学基础》第十一章第一节【预防】（1）注意对孕妇进行产前教育，进入产程后，重视解除产妇的思想顾虑和恐惧心理。（2）使产妇了解分娩是生理过程，增强产妇对分娩的信心。开展导乐或家属陪伴分娩。（3）待产过程中鼓励进食，必要时静脉补充营养。（4）避免过多使用镇静药物。（5）注意检查有无头盆不称和胎位异常。（6）指导产妇及时排空直肠和膀胱，必要时可灌肠及导尿。《产科学基础》第十一章第一节【处理】1.协调性子宫收缩乏力首先寻找原因，检查有无头盆不称和胎位异常。估计能从阴道分娩者，应采取加强宫缩的措施。（1）第一产程1）一般处理：心理指导，消除产妇对分娩的顾虑，指导休息、饮食及大小便。对不能进食者静脉补充营养，排尿困难者及时导尿，必要时用温肥皂水灌肠。《产科学基础》第十一章第一节2）加强子宫收缩：如经上述处理宫缩力仍无好转，可用以下方法加强宫缩。①人工破膜：子宫颈口扩张≥3cm，胎头已衔接，无脐带先露者，可行人工破膜。破膜12小时以上胎儿尚未娩出，应给予抗生素预防感染。破膜后宫缩仍较弱，可采用缩宫素静脉滴注加强宫缩。《产科学基础》第十一章第一节②缩宫素静脉滴注适应证：协调性子宫收缩乏力、胎心良好、胎位正常、头盆相称、宫颈口扩张≥3cm者。用药方法：①0.9%氯化钠注射液500ml加入缩宫素2.5U；②从4～5滴/分钟开始，根据宫缩强弱进行调整；③调整间隔15～30分钟，每次增加4～5滴，最大滴速不超过60滴/分钟；④达到宫缩持续40～60秒，间歇2～3分钟，并以此滴速维持静脉滴注；⑤对于不敏感者酌情增加缩宫素剂量，每次增加2.5U，一般500ml液体中缩宫素总量不超过10U。《产科学基础》第十一章第一节注意事项：应用缩宫素时必须有专人监护，严密观察宫缩、胎心、血压及产程进展等情况。如10分钟内宫缩≥5次、持续1分钟以上或胎心率异常，应立即停止滴注，必要时加用镇静剂。若出现血压升高，应减慢滴速。胎儿前肩娩出之前严禁静脉推注或肌内注射缩宫素。《产科学基础》第十一章第一节3）促进子宫颈口扩张：采用地西泮10mg静脉推注。与缩宫素联合应用效果更佳。经上述处理，观察2～4小时产程仍无进展或出现胎儿窘迫征象时，应及时行剖宫产术。(2)第二产程①于第二产程出现宫缩乏力时，若无头盆不称，给予缩宫素静脉滴注促进产程进展。②如胎头双顶径已下降到坐骨棘平面以下，等待自然分娩，必要时采取产钳或胎头吸引术助产。③若胎头双顶径不能通过坐骨棘平面或出现胎儿窘迫征象时，应采取剖宫产术。《产科学基础》第十一章第一节(3)第三产程1）预防产后出血：胎儿前肩娩出后，给予缩宫素10U静脉推注，然后用缩宫素10～20U加入0.9%氯化钠液中静脉滴注。2）预防感染：对于产程长或破膜时间长者，应用抗生素预防感染。2.不协调性子宫收缩乏力（1）首选镇静剂，地西泮10mg或哌替啶100mg使产妇充分休息，多能恢复协调性子宫收缩。（2）在宫缩未恢复协调性之前，严禁使用缩宫素。（3）如经上述处理，仍不能恢复协调性宫缩或出现胎儿窘迫征象，应及时行剖宫产术。《产科学基础》第十一章第一节【临床表现及诊断】子宫收缩的节律性、对称性和极性均正常，仅子宫收缩力过强、过频（10分钟内宫缩≥5次）。若产道无梗阻，初产妇宫颈口扩张速度≥5cm/h，经产妇宫颈口扩张速度≥10cm/h，分娩在短时间内结束。总产程＜3小时称为急产，多见于经产妇。若存在产道梗阻，宫缩过强时可诱发子宫破裂。二、子宫收缩过强（一）协调性子宫收缩过强《产科学基础》第十一章第一节【对母儿影响】1.对产妇的影响（1）软产道损伤（2）产褥感染（3）子宫破裂（4）产后出血（5）羊水栓塞的风险增加2.对胎儿及新生儿的影响（1）胎儿窘迫、新生儿窒息甚至死亡（2）新生儿颅内出血（3）新生儿感染（4）坠地骨折等外伤《产科学基础》第十一章第一节【处理】（1）凡有急产史者应提前住院待产。（2）临产后避免灌肠，提前做好接产及预防产后出血、抢救新生儿窒息的准备工作。（3）胎儿娩出时，嘱产妇不要向下屏气用力。（4）若急产来不及消毒及新生儿坠地者，应给予新生儿维生素K110mg肌内注射，预防颅内出血；用精制破伤风抗毒素1500U预防新生儿破伤风。（5）产后仔细检查软产道，发现裂伤及时缝合。母儿均应使用抗生素预防感染。《产科学基础》第十一章第一节1.强直性子宫收缩多见于缩宫素用量过大或米索前列醇等缩宫药物引产时，严重胎盘早剥血液渗入子宫肌层也可引起子宫颈内口以上的子宫肌层出现强直性痉挛性收缩。其特点是宫缩强烈，失去节律性，宫缩间歇期极短或无间歇。【临床表现及诊断】产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按。胎心听不清，胎位触不清。偶可出现病理缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。(二)不协调性子宫收缩过强《产科学基础》第十一章第一节【处理】1.给予宫缩抑制剂如25％硫酸镁20ml加入5％葡萄糖液20ml内缓慢静脉推注(不少于5分钟)，或肾上腺素1mg加入5％葡萄糖液250ml内静脉滴注。2.剖宫产术若用药后不能缓解或合并产道梗阻，应立即采取剖宫产术。若胎死宫内，可用乙醚吸入麻醉缓解强直性宫缩，无效者应行剖宫产术。《产科学基础》第十一章第一节狭窄环绕胎颈狭窄环容易发生的部位人卫出版社2.子宫痉挛性狭窄环子宫壁局部肌肉呈痉挛性不协调性收缩形成的环形狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环。狭窄环多发生在子宫上、下段交界处，或在胎体某一狭窄部如胎颈、胎腰处，多因过度疲劳、精神紧张以及不恰当应用宫缩剂或粗暴阴道内操作所致。《产科学基础》第十一章第一节【临床表现及诊断】（1）产妇出现持续性腹痛，烦躁不安，胎先露部下降停滞，胎心率时快时慢。（2）阴道检查可在子宫颈内口处触及较硬而无弹性的狭窄环，腹部检查很难发现此环。（3）子宫痉挛性狭窄环不同于病理缩复环，其位置不随宫缩而上升，不会导致子宫破裂。《产科学基础》第十一章第一节【处理】（1）寻找原因，及时纠正。停止阴道内操作、停用缩宫药物等。（2）若无胎儿窘迫征象，给予镇静剂如哌替啶100mg肌内注射，25％硫酸镁10ml加于25％葡萄糖液20ml内缓慢静脉推注。（3）当宫缩恢复正常时，可等待自然分娩或阴道助产。（4）若经上述处理，子宫痉挛性狭窄环不能缓解，宫颈口未开全，或胎儿窘迫，均应立即行剖宫产术。（5）若胎死宫内，子宫颈口已开全，可在乙醚麻醉下经阴道分娩。《产科学基础》第十一章第一节答案：1、该产妇属于潜伏期异常2、首先做好心理护理，消除其紧张情绪；然后人工破膜或静脉滴注缩宫素，加强子宫收缩，促进宫颈口的扩张