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抗血小板凝集药物的新进展主要内容1药物的药理作用2药物的分类比较3药物方案的新变化4出血风险的评估及处理主要内容1药物的药理作用2药物的分类比较3药物方案的新变化4出血风险的评估及处理抗凝药物抗血小板药物组织因子凝血酶原激活凝血因子凝血酶纤维蛋白原纤维蛋白血栓胶原ADP受体血栓素A2血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa受体血小板凝集抗血小板药物分类及作用机理GPIIb/IIIaGPIIb/IIIa血小板5-羟色胺肾上腺素蛋白酶激活受体PAR凝血酶ADPTXA2胶原纤维蛋白原GPIIb/IIIa拮抗剂抵克力得氯吡格雷新型ADP阻滞剂阿司匹林腺苷ADPAMP前列环素潘生丁,西洛他唑摄取血小板活化途径与抗血小板药物沙雷格酯Vorapaxar主要内容1药物的药理作用2药物的分类比较3药物方案的新变化4出血风险的评估及处理药物的分类比较1、血栓素A2抑制剂：阿司匹林。2、磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫、西洛他唑。3、二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂：噻吩吡啶类药物：噻氯匹定、氯吡格雷、普拉格雷。非噻吩吡啶类药物：替格瑞洛。4、血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂：非特异性结合的嵌合单克隆抗体：阿昔单抗。特异性结合的低分子多肽：依替巴肽。非肽类拮抗剂药物：替罗非班、拉米非班。口服抗血小板药的历史药物获SFDA批准的时间1961198819911997200920112014双嘧达莫阿司匹林噻氯匹定氯吡格雷西洛他唑普拉格雷替格瑞洛沃拉帕沙FDA批准药物的分类比较阿司匹林双嘧达莫噻氯匹定西洛他唑氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛阿昔单抗依替巴肽、替罗非班、拉米非班该类药物唯一在中国上市的药物的分类比较抗血小板聚集药物的研发原则：抗血小板效果强，影响因素小，不良反应发生率低，特别是出血风险低，方便使用的药物。最新的抗血小板药物2014年5月8日默沙东公司的沃拉帕沙获FDA批准。沃拉帕沙是一种首创的蛋白酶激活受体1（PAR-1）拮抗剂，是一种抗血小板制剂。研发目的：提高抗血小板聚集强度同时降低出血风险。禁忌：禁用于中风病人，短暂性脑缺血以及脑出血患者和重度肝功能损害患者。血小板活化图血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂抗血小板聚集路径的最终端药物。抗血小板作用最强大，出血风险也较高。无口服制剂，只有注射剂，限制了其使用范围。一般只用于围术期和高危转运患者，出血风险低并伴有形成血栓风险高的人群获益最大。该类药物原形肾排泄，肌酐清除率30ml/min时，要减半剂量使用。※2013年替罗非班在冠状动脉粥样硬化性心脏病治疗的中国专家共识药物的分类比较药物项目氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛抗血小板的作用方式不可逆不可逆可逆抗血小板的作用强度中等强强出血风险有升高升高是否前体药物是是非起效时间2-4h30min30min作用持续时间3-10天5-10天3-4天急诊CABG停药时间5天7天1天三种药物的优劣氯吡格雷抗血小板强度适中，不良反应发生几率相对较低，但药效学反应不可预测。普拉格雷抗血小板强度提升，但随之也增加了出血风险，且药效学反应不可预测。替格瑞洛抗血小板强度提升，药效稳定，因其停药时失效快，作用持续时间短等特点，出血风险相对普拉格雷低。但须每日口服二次，不方便。替格瑞洛的优势及临床意义抗血小板凝集力强，用药时起效快；停药时失效快，作用持续时间短。抑制血小板聚集是可逆的，直接活性药物，受干扰的因素小，效果稳定。上述特性对于外伤止血，急诊手术至关重要。主要内容1药物的药理作用2药物的分类比较3药物方案的新变化4出血风险的评估及处理GPⅡb/Ⅲa受体ADP受体血栓素A2血小板凝集形成血栓阿司匹林ADP受体拮抗剂GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂指南及共识推荐的药物冠状动脉血运重建术后抗血小板的新变化旧的方案：(1)如无禁忌证，PCI后阿司匹林75-150mg/d长期维持。(2)接受BMS置入的非ACS患者术后合用氯吡格雷75mg/d双联抗血小板治疗，至少1个月，最好持续12个月；接受DES置入的患者术后双联抗血小板治疗12个月，ACS患者应用氯吡格雷持续12个月。(3)无出血高危险的ACS接受PCI患者氯吡格雷600mg负荷量后，150mg/d，维持6d，之后75mg/d维持。冠状动脉血运重建术后抗血小板的新变化新的方案：PCI后双联抗血小板治疗（DAPT）时间可以缩短为6个月的前提条件是:1、应用的支架为新一代DES;2、稳定性冠状动脉疾病择期PCI;3、有发生出血的高风险。但美国及中国指南并未提出。※2014年ESC/EACTS心肌血运重建治疗指南ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗旧的方案：阿司匹林+氯吡咯雷。新的方案：NSTE-ACS患者进行早期介入/缺血指导介入者，优先考虑使用替格瑞洛+阿司匹林。※2015欧美非ST段抬高型急性冠脉综合征(NSTE-ACS)指南在中国的实用性ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗在使用阿司匹林的基础上，除氯吡格雷外，可根据出血风险选择联合应用下述一种P2Y12受体抑制剂：UA/NSTEMI:(1)对所有缺血事件中、高危（例如肌钙蛋白水平升高）而无出血高风险的患者，替格瑞洛180mg负荷剂量后，90mg、2次/d维持；(2)在年龄≤75岁且无卒中或短暂性脑缺血发作病史等高出血风险的患者，普拉格雷60mg负荷剂量后，10mg/d维持。※2013抗血小板治疗中国专家共识ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗STEMI:(1)对拟行直接PCI而无出血高风险的患者，替格瑞洛180mg负荷剂量后，90mg、2次/d维持；(2)在年龄≤75岁、无高出血风险且拟行直接PCI的患者，用普拉格雷60mg负荷剂量后，10mg/d维持。※2013抗血小板治疗中国专家共识ACS的新型P2Y12受体抑制剂抗血小板治疗无论置入BMS或是DES，普拉格雷、替格瑞洛与阿司匹林联合抗血小板治疗时间最好持续12个月。CABG:急诊CABG，术前至少停替格瑞洛24h；计划行CABG的患者，术前至少停替格瑞洛5d，或停普拉格雷7d。抗血小板药物预防心脑血管疾病阿司匹林阿司匹林禁忌时氯吡格雷替代阿司匹林+氯吡格雷PCI阿司匹林+缓释双嘧达莫、氯吡格雷二级预防急性期二级预防长期用药阿司匹林+氯吡格雷二级预防长期用药二级预防长期用药二级预防长期用药二级预防急性期二级预防长期用药一级预防ACSPCI脑卒中心脑血管疾病的一级预防1、合并下述3项及以上危险因素者，建议服用阿司匹林75-100mg/d:男性≥50岁或女性绝经期后；高血压（血压控制到150/90mmHg）糖尿病高胆固醇血症肥胖(体质指数≥28kg/m2)早发心脑血管疾病家族史（男55岁、女65岁发病史）吸烟心脑血管疾病的一级预防2、合并慢性肾脏病（CKD）的高血压患者建议使用阿司匹林。3、不符合上述标准的心血管低危人群或出血高风险人群不建议使用阿司匹林；30岁以下或80岁以上人群缺乏阿司匹林一级预防获益的证据，须个体化评估。4、所有患者使用阿司匹林前应权衡获益／出血风险比。5、对阿司匹林禁忌或不能耐受者，可以氯吡格雷75mg/d口服替代。主要内容1药物的药理作用2药物的分类比较3药物方案的新变化4出血风险的评估及处理出血风险的评估出血评分体系的变化：以前有：TIMI、GUSTO和BARC三种评分体系。统一为：CRUSADE评分体系。CRUSADE评分：极低危：≤20低危：21～30中危：31～40高危：41～50极高危：＞50CRUSADE评分体系参数数值计分红细胞沉积(%)31931-33.9734-36.9337-39.92≥400肌酐清除率(mL/min)≤153915-303530-602860-901790-12071200心率(bpm)≤70071-80181-90391-1006101-1108111-12010≥12111参数数值计分性别男性0女性8心力衰竭体征是0否7血管疾病病史（周围动脉疾病和或脑卒中病史）否0是6糖尿病否0是6收缩压(mmHg)≤901091-1008101-1205121-1801181-2003≥2015非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗非心脏外科手术围术期抗血小板药物治疗(1)择期手术尽可能推迟至置入BMS6周或DES12个月后。(2)围手术期需中断抗血小板药物者，术前7-10d停药，在缺血风险高的人群用低分子肝素替代。(3)根据手术出血风险分级调整抗血小板药物，酌情减量或停药。单用阿司匹林者，风险低可继续使用，风险高应停用；双联抗血小板治疗患者，风险低仅停氯吡格雷，风险高均停用。(4)根据手术出血严重程度，必要时输注血小板和采用特殊止血方法。抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗阿司匹林导致消化道损伤的机制包括局部作用和全身作用,而ADP受体拮抗剂可阻碍已受损消化道黏膜的愈合。建议对长期服用抗血小板药物的患者筛查并根除Hp,对高危患者同时给予有效抑酸药物,首选PPI,不能耐受PPI者,可给予H2RA。抑酸药物间断或交替使用效果较好。PPI可影响氯吡格雷的抗血小板作用，避免使用对CYP2C19抑制作用强的PPI,如奥美拉唑和埃索美拉唑｡使用抑制作用轻的,如泮托拉唑和雷贝拉唑。※2012年抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗不建议使用西咪替丁联合氯吡咯雷。对于阿司匹林导致的消化道溃疡､出血患者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林，建议阿司匹林联合PPI。严格掌握输血适应证，对血液动力学稳定､血细胞比容25%或Hb70g/L的患者可暂不输血｡经过积极治疗严重出血仍然不能控制，必要时可输血小板｡※抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012年更新版)最难处理的几种情况即是形成血栓的高危人群，又是易出血的高危人群。处在高发血栓期间的患者正在出血。处在高发血栓期间的患者必须进行大创伤的急诊手术。※多学科（心脏专科医师、麻醉师、血液科和外科医师）会诊选择优化治疗策略。感谢聆听