医学-硬膜外麻醉术后神经并发症

硬膜外麻醉术后神经并发症硬膜外阻滞是将局麻药液注入硬膜外间隙内阻滞数个节段的脊神经根，使支配区域产生暂时可逆性麻痹的麻醉和镇痛方法。术中并发症术后并发症硬膜穿破后头痛一般治疗：平卧，冰袋敷头部，增加腹压，针灸维持足够体液（2000～3000ml/d)药物治疗：镇静药：鲁米钠0.1g;安定10mg;咪达唑仑2mg镇痛药：杜冷丁50mg肌注；可待因30mg口服；乙酰水杨酸0.3～0.5g血管收缩剂：咖啡因500mg稀释为1000ml静滴硬膜穿破后头痛硬膜外生理盐水充填：硬脊膜穿破后24～48h内间断注入生理盐水直至总量达1～1.5L以35ml/h速度持续注入生理盐水24～48h头痛发生后单次注射生理盐水30ml骶尾部硬膜外腔注射10～120ml生理盐水。硬膜穿破后头痛硬膜外自体血填充：硬膜外间隙注入未加抗凝剂自体血10～15m1适应症：•①头痛于一般处理后24h内未缓解•②有体位性头痛伴恶心呕吐•③伴脑神经牵拉引起复视或听力障碍禁忌症：•①凝血机制障碍•②原因不明发热•③背部感染硬膜穿破后头痛预防：手术前2h，应用苯海拉明50mg；术后1h及3h，各再用50mg神经并发症首先排除与手术创伤、拉钩牵引、分娩压迫、产钳、体位、患者本身因素等有关神经异感脊髓和神经根损伤阻滞时间延长马尾综合症硬膜外血肿硬膜外脓肿脊髓前动脉综合症穿刺时常引起异感，但这种异感一般是短暂的•异感持续存在则必须更换穿刺间隙或改变导管位置或放弃•若异感持续数日或数月，考虑外周神经炎神经异感L2以上穿刺时可能直接损伤脊髓或硬膜外穿刺或置管时刺伤脊神经根•损伤脊髓病人立即感剧痛，偶有一过性意识障碍、损伤平面以下感觉消失，出现弛缓性截瘫•穿刺或置管时损伤脊神经根，病人有神经根病，感觉缺失仅限于1～2根脊神经支配的皮区，很少有运动障碍•脊髓损伤治疗：•皮质激素冲击疗法：甲强龙30～40mg/Kg，之后再给60～80mg，缓慢滴入维持，大剂量激素冲击之后，可以给地塞米松10～20mg/d•清除自由基药物：七叶皂苷钠•脱水药物：甘露醇神经根、脊髓损伤高浓度丁卡因或布比卡因可引起神经阻滞异常延长．表现为斑块状感觉减退或缺乏、甚至影响运动，可持续数十小时原因：局麻药与蛋白结合较高，局麻药的脂溶性使其与神经组织结合附着延长所致最终可恢复阻滞时间延长主要表现为不对称的下肢无力或感觉障碍，膀胱、直肠功能受损和会阴部知觉障碍拌严重的低背痛，腰痛等。发生原因：•(1)硬膜外阻滞引起的低血压或脊髓前动脉综合征•(2)大剂量高浓度的局麻药和药液的高渗透压•(3)局麻药毒性，其中利多卡因的毒性发生率较其他药高，因为局麻药与蛋白结合较高，局麻药的脂溶性使其与神经组织结合附着延长马尾综合征患有出血性疾病、正接受抗凝治疗的病人，硬膜外腔置管损伤硬膜外腔静脉丛后，可引起硬膜外腔血肿•如末次硬膜外腔注药4h后，腰背能部剧痛，阻滞平面仍未减退，且感觉、运动和反射障碍呈进行性加重，大小便失禁，或麻醉平面消失后再出现平面，则硬膜外腔血肿导致截瘫的诊断初步成立•应抓紧行CT,MRI明确诊断．及早(6h)行椎板减压术，临床症状多可缓解或恢复•如截瘫超过8h，虽行减压手术，也难于完全恢复神经功能•有在明确的X线定位下用生理盐水抽吸冲洗而获得治疗成功的报道•临床高度怀疑时可在影像检查前给予糖皮质激素(地塞米松40mg/d)，并且持续给予小剂量(20mg/d)硬膜外血肿大多数病例则感染源系其他部位的感染经血行播散至硬膜外腔，也可是来自穿刺部位或穿刺过程的污染，或用于术后镇痛所保留寻管的污染•硬膜外脓肿表现为疼痛、发热、及迅速进行性无力的临床三联征。疼痛总最先出现，表现为脊髓中线或放射性类型。疼痛早于其他征象的持续时间常为2周以内•实验室检查可发现白细胞增多，诊断性硬膜外穿刺有脓液溢出提示硬膜外感染，磁共振成像可明确诊断•治疗为紧急椎板切除减压术及清创术结合长期抗生素治疗•迅速诊断和治疗可使神经功能恢复良好硬膜外脓肿系由于脊髓前动脉血流障碍，引起脊髓前侧角缺血性坏死和空洞形成所致•临床表现以运动功能障碍,痛温觉丧失夫，振动觉和位置觉保存。随时间进展．反射增强和强直痉挛出现•诱发脊髓前动脉综合征的因素脊髓前动脉综合征麻醉时局麻药中肾上腺素浓度过高麻醉期中较长时间的低血压状态有关脊髓前动脉血栓形成手术操作神经并发症诊断先确定是否有神经功能障碍：局麻药作用消失后，若下肢感觉运动功能未恢复或恢复后再消失，应高度怀疑有硬膜外血肿，应先告知病房医护人员观察下肢功能恢复情况确定病变部位是在脊髓或外周：根据主诉及仔细的神经功能检查，对运动、感觉、反射作出判断。若难以确诊时，可做CT、MRI、腰穿、脊髓造影、肌电图等检查，肌电图对鉴别髓内病变与神经干损伤有一定价值确定功能性或器质性；长时间的皮肤麻木和肌肉瘫痪，多为器质性病变。感觉异常和括约肌功能障碍有时为功能性改变，治疗一段时间可以恢复若为器质性病变还应确定在髓内或髓外：髓外压迫特征为在受压神经支配区出现疼痛或放射性疼痛，感觉通路受压皮肤过敏或麻木，感觉障碍呈上行性发展，括约肌功能障碍出现较晚，运动通路受压区先有痉挛后出现瘫痪。髓内病变的感觉障碍出现较早。通过脊髓造影、腰穿测压、脊柱X线照片、CT、MRI等可确定诊断神经并发症治疗去除病因：硬膜外血肿应尽早手术探查，若有感染应用广谱抗生素治疗，若为原发病巧合则应治疗原发病药物治疗：神经营养药物：VitB1：20mg口服，3次/d或100mg肌注，1次/dVitB12：250～500ug肌注，1～2次/dATP：200mg肌注，2次/d胞二磷胆碱：0.25g肌注，1～2次/d皮质类固醇：防止溶酶体破坏和神经系统的自体溶解强的松5～10mg口服，3次/d。15～20天为一疗程酌情使用脱水剂、扩血管药、溶栓药和抗胆碱酯酶药等药物中西医结合穴位封闭疗法和理疗预防并发症：泌尿系统和肺部感染是瘫痪病员死亡的主要原因。加强护理，经常做被动性锻炼，防止肢体挛缩与畸形。神经并发症治疗经过神经营养、扩血管，脱水、辅助功能锻炼及理疗等治疗后，神经并发症恢复期为1个月到9个月左右，再有症状一般较难治愈。谢谢！